郭涛：DDD起搏后反复黒朦成功救治一例
2015-06-16 13:47
病例资料：
我院参加浙江大学附二院王建安教授牵头的“国产双腔心脏起搏器及起搏电极和程控仪上市前临床验证”期间入选的患者田永斌、男、43岁，因2年前在外院接受AVNRT心内射频治疗，术后迟发CAVB伴黒朦、乏力收住。除常规心电图证实Ⅲ°AVB伴缓慢性交界性逸搏（心率33次/分）外，体检和辅助检查无其他特殊异常（图一）。征得患者知情同意并签字后于2014年3月20日免费植入秦明8631DR型DDD起搏器和配套的心房、心室双极起搏电极，手术顺利，术中测试的起搏系统参数均在理想范围，起搏系统工作正常，患者术后一周出院转入随访观察。术后最初3个月内患者出现许多不适而多次随访处治，包括黒朦不消失反增多、频发心悸、出汗多、乏力、胃肠不适、囊袋部位跳动不适…等。多次复查动态心电图，发现部分时间窦性心动过速，心室率达120次/分，考虑患者长期房室分离心动过缓突然被DDD纠正后不适应偏快的心率，将DDD改为VVI观察，动态心电图又发现长达3400毫秒RR间期内无起搏伴患者黒朦发作（图二），怀疑电极故障将心房、心室的起搏由双极改为单极，因囊袋部位跳动又将心房、心室起搏从单极改回双极，怀疑起搏系统感知障碍将心房、心室的感知灵敏度反复增减，怀疑起搏电极微脱位或阈值升高而给予大幅增加输出电压和脉宽……但患者仍有症状且动态心电图仍有难以解释的RR长间歇和起搏间期不规整，出于保证患者安全和国产起搏系统尚属临床验证阶段难免有缺陷等考虑，笔者判断起搏系统故障难于消除，征得患者同意后决定放弃程控优化、完全撤除原起搏系统，用进口DDD起搏器和配套电极为患者免费重建心脏起搏。患者躺到导管床上未消毒铺巾前，先透视观察心内起搏导线，未发现肉眼可见的脱位、断裂、接头松脱、张力过大等异常情况，遂尝试对起搏系统做撤除前的最后一次优化。实时体表心电图示波监测下，首先程控证实双极模式下起搏器的心房起搏阈值和感知性能均满意，单极模式下起搏器的心室起搏阈值满意，单极模式下过感知明显减少但感知灵敏度设为4.5毫伏仍可在举手、转腰、下蹲等大幅度躯体活动时出现过感知而发生漏起搏的RR长间歇，将心室感知灵敏度降低为5.0毫伏后反复验证均未再发生过感知和漏起搏。恢复DDD模式，将心室跟踪频率由原来的120次/分降为100次/分，将心室电极的感知、起搏设为单极模式，设置起搏电压和脉宽高于阈值一倍，适当增加心房和心室的感知不应期，适当增加心室后心房不应期，立即反复活动体位验证，确认起搏系统工作正常后，放弃再次手术，继续随访观察。最后一次程控优化后随访至今6个月，患者症状消失，恢复正常工作、生活，多次动态心电图复查起搏器工作正常，未发现新的异常（图三）。
讨论分析：
起搏系统故障对于高度依赖起搏的患者危害极大，一旦发生必须仔细排查下列可能并纠治：起搏器综合征？电极脱位？阈值升高？电极断裂？绝缘破损？过度感知？感知不足？起搏奔放？无效起搏？电路故障？接头松脱？病情变化？环境干扰？发生PMT？其他未知原因？此例前期随访中考虑欠周全，主观上偏重怀疑国产起搏系统硬件故障而未对软件设置做精细排查验证，差一点导致撤除完好起搏系统，不仅增加患者手术风险而且危及国产起搏系统研发上市。所幸实施起搏系统重建前补做最后一次高质量程控优化，通过调整起搏模式、起搏极性、跟踪频率、输出能量、感知灵敏度、不应期、空白期等多项参数和立即验证，成功消除了因起搏系统参数设定与该患者病情不完全匹配引发的起搏系统故障。最后诊断：继发性CAVB+DDD起搏，起搏参数设置不当致起搏功能障碍和起搏器综合征，程控优化后完全纠治。这对患者、医生和起搏器制造厂家无疑都是可喜的结局。本例再次证实心脏起搏是一项“3分植入、7分随访！”的系统工程，需要电生理医师细心呵护。分析本例患者建立DDD起搏后症状不减反多的原因：（1）间断出现漏起搏而非失夺获是本例患者起搏系统最主要的故障，其比未获起搏治疗前更容易导致患者黒朦，因为漏起搏前的正常起搏心率使患者不再对将要发生的更慢心率具有预适应代偿反射。（2）长期适应慢心率的患者存在无效的代偿反射性窦速甚至房性快速性心律失常，突然因房室关系重建而表现为成倍增加的心室率，往往造成患者心悸不适。（3）VVI起搏+间断漏起搏+囊袋跳动等起搏相关症状引发患者循环、神经、胃肠、心理多系统紊乱，未有效纠正将如本例患者引发起搏器综合征。（4）囊袋部位跳动不适涉及导线绝缘破损、导线断裂在锁骨区域、接头松脱、起搏器硬件故障、起搏输出电量过大、起搏系统处于外壳参与组成输出回路的单极起搏模式等多种情形，其中后者最常见，随囊袋组织修复期逐渐形成将起搏器与末梢神经隔离开的鞘膜后，由此引发的囊袋部位跳动不适多可消失。本例酌情减小起搏输出也起了作用。（5）本例未采用双极起搏来避免囊袋跳动，是因为双极模式下信号衰减少，收集到的心电信号和噪音均同等于被“放大”导致过感知现象增多。（6）本例增加心房心室的感知不应期和心室起搏后心房不应期是为了防止交叉感知引发PMT，随访中未发现不妥。虽然本例患者通过程控优化起搏系统软件完全消除了起搏功能异常，但秦明8631DR型起搏系统的抗噪音干扰性能似有进一步改进的必要。
图一：起搏前Ⅲ°AVB伴结性逸搏（心率33次/分）
图二：起搏系统优化前间断漏起搏
图三：程控优化后恢复房室顺序起搏、实现选择性房室同步、漏起搏消失
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我院参加浙江大学附二院王建安教授牵头的“国产双腔心脏起搏器及起搏电极和程控仪上市前临床验证”期间入选的患者田永斌、男、43岁，因2年前在外院接受AVNRT心内射频治疗，术后迟发CAVB伴黒朦、乏力收住。除常规心电图证实Ⅲ°AVB伴缓慢性交界性逸搏（心率33次/分）外，体检和辅助检查无其他特殊异常（图一）。征得患者知情同意并签字后于2014年3月20日免费植入秦明8631DR型DDD起搏器和配套的心房、心室双极起搏电极，手术顺利，术中测试的起搏系统参数均在理想范围，起搏系统工作正常，患者术后一周出院转入随访观察。术后最初3个月内患者出现许多不适而多次随访处治，包括黒朦不消失反增多、频发心悸、出汗多、乏力、胃肠不适、囊袋部位跳动不适…等。多次复查动态心电图，发现部分时间窦性心动过速，心室率达120次/分，考虑患者长期房室分离心动过缓突然被DDD纠正后不适应偏快的心率，将DDD改为VVI观察，动态心电图又发现长达3400毫秒RR间期内无起搏伴患者黒朦发作（图二），怀疑电极故障将心房、心室的起搏由双极改为单极，因囊袋部位跳动又将心房、心室起搏从单极改回双极，怀疑起搏系统感知障碍将心房、心室的感知灵敏度反复增减，怀疑起搏电极微脱位或阈值升高而给予大幅增加输出电压和脉宽……但患者仍有症状且动态心电图仍有难以解释的RR长间歇和起搏间期不规整，出于保证患者安全和国产起搏系统尚属临床验证阶段难免有缺陷等考虑，笔者判断起搏系统故障难于消除，征得患者同意后决定放弃程控优化、完全撤除原起搏系统，用进口DDD起搏器和配套电极为患者免费重建心脏起搏。患者躺到导管床上未消毒铺巾前，先透视观察心内起搏导线，未发现肉眼可见的脱位、断裂、接头松脱、张力过大等异常情况，遂尝试对起搏系统做撤除前的最后一次优化。实时体表心电图示波监测下，首先程控证实双极模式下起搏器的心房起搏阈值和感知性能均满意，单极模式下起搏器的心室起搏阈值满意，单极模式下过感知明显减少但感知灵敏度设为4.5毫伏仍可在举手、转腰、下蹲等大幅度躯体活动时出现过感知而发生漏起搏的RR长间歇，将心室感知灵敏度降低为5.0毫伏后反复验证均未再发生过感知和漏起搏。恢复DDD模式，将心室跟踪频率由原来的120次/分降为100次/分，将心室电极的感知、起搏设为单极模式，设置起搏电压和脉宽高于阈值一倍，适当增加心房和心室的感知不应期，适当增加心室后心房不应期，立即反复活动体位验证，确认起搏系统工作正常后，放弃再次手术，继续随访观察。最后一次程控优化后随访至今6个月，患者症状消失，恢复正常工作、生活，多次动态心电图复查起搏器工作正常，未发现新的异常（图三）。
讨论分析：
起搏系统故障对于高度依赖起搏的患者危害极大，一旦发生必须仔细排查下列可能并纠治：起搏器综合征？电极脱位？阈值升高？电极断裂？绝缘破损？过度感知？感知不足？起搏奔放？无效起搏？电路故障？接头松脱？病情变化？环境干扰？发生PMT？其他未知原因？此例前期随访中考虑欠周全，主观上偏重怀疑国产起搏系统硬件故障而未对软件设置做精细排查验证，差一点导致撤除完好起搏系统，不仅增加患者手术风险而且危及国产起搏系统研发上市。所幸实施起搏系统重建前补做最后一次高质量程控优化，通过调整起搏模式、起搏极性、跟踪频率、输出能量、感知灵敏度、不应期、空白期等多项参数和立即验证，成功消除了因起搏系统参数设定与该患者病情不完全匹配引发的起搏系统故障。最后诊断：继发性CAVB+DDD起搏，起搏参数设置不当致起搏功能障碍和起搏器综合征，程控优化后完全纠治。这对患者、医生和起搏器制造厂家无疑都是可喜的结局。本例再次证实心脏起搏是一项“3分植入、7分随访！”的系统工程，需要电生理医师细心呵护。分析本例患者建立DDD起搏后症状不减反多的原因：（1）间断出现漏起搏而非失夺获是本例患者起搏系统最主要的故障，其比未获起搏治疗前更容易导致患者黒朦，因为漏起搏前的正常起搏心率使患者不再对将要发生的更慢心率具有预适应代偿反射。（2）长期适应慢心率的患者存在无效的代偿反射性窦速甚至房性快速性心律失常，突然因房室关系重建而表现为成倍增加的心室率，往往造成患者心悸不适。（3）VVI起搏+间断漏起搏+囊袋跳动等起搏相关症状引发患者循环、神经、胃肠、心理多系统紊乱，未有效纠正将如本例患者引发起搏器综合征。（4）囊袋部位跳动不适涉及导线绝缘破损、导线断裂在锁骨区域、接头松脱、起搏器硬件故障、起搏输出电量过大、起搏系统处于外壳参与组成输出回路的单极起搏模式等多种情形，其中后者最常见，随囊袋组织修复期逐渐形成将起搏器与末梢神经隔离开的鞘膜后，由此引发的囊袋部位跳动不适多可消失。本例酌情减小起搏输出也起了作用。（5）本例未采用双极起搏来避免囊袋跳动，是因为双极模式下信号衰减少，收集到的心电信号和噪音均同等于被“放大”导致过感知现象增多。（6）本例增加心房心室的感知不应期和心室起搏后心房不应期是为了防止交叉感知引发PMT，随访中未发现不妥。虽然本例患者通过程控优化起搏系统软件完全消除了起搏功能异常，但秦明8631DR型起搏系统的抗噪音干扰性能似有进一步改进的必要。
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图二：起搏系统优化前间断漏起搏
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