2018年6月第三周（总第53期）

对于外科手术植入机械瓣膜的患者来说，术后面临的最大的问题就是需要终生进行高强度抗凝，因此大大限制了机械瓣膜在临床上的应用。但是相对于生物瓣膜而言，包括近年来风头正劲的经导管主动脉瓣置换术（TAVR），机械瓣膜在耐久性方面始终有着不可替代的优势。近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）的一项研究提出，植入机械瓣膜的患者在术后3个月后可以安全的降低华法林的剂量，即可在降低抗凝强度的同时并不增加血栓事件的风险。该研究是一项名为PROACT的前瞻性随机对照非劣效性试验，共计纳入了来自41家中心的576名行外科主动脉瓣置换术并植入机械瓣膜的受试者。

该研究的第一部分将201名无血栓高危因素的低危受试者随机分为双联抗血小板治疗组（n=99）和标准华法林+阿司匹林治疗组（n=102），8.8年的随访结果提示尽管两组的出血事件风险及全因死亡风险无明显差异，但是双联抗血小板治疗组的血栓事件发生率显著高于华法林+阿司匹林标准治疗组（3.12% vs.0.29%, p = 0.02）。研究的第二部分纳入了375名存在1个或1个以上血栓高危因素的受试者，随机分为低强度抗凝组（INR控制在1.5-2.0，n=185）和标准强度抗凝组（INR控制在2.0-3.0，n=190），两组患者接受的均为华法林+阿司匹林，差别就在于二组的INR目标值不同。结果显示，经过5年的随访，在这类高危患者中，低抗凝强度的治疗明显降低了患者大出血（1.59% vs. 3.94%, p=0.002）和小出血（1.27% vs. 3.49%, p= 0.002）事件的风险，但同时并未增加瓣膜血栓、卒中、短暂性脑缺血等血栓事件的发生风险（0.42% vs. 0.09% ，p = 0.20）。

相关专家表示，机械瓣植入术后能进行低强度的抗凝的临床意义很重要，这或许能使得机械瓣植入术可以与TAVR或是瓣中瓣置换术媲美，“过去我们总认为机械瓣已经‘过时’了”，但实际上对于45、50岁左右的年轻患者来说，机械瓣仍然是最为合适的选择。近年来人们对抗血小板药物在瓣膜病抗栓方面的应用充满期待，但事实证明，华法林仍然是机械瓣的有效抗凝药物。”下载原文

近日，美国预防服务工作组（USPSTF）在美国医学学会杂志（JAMA）上发布了一项建议声明，指出将静息或运动心电图用于筛查无症状低危成人的心血管疾病是完全没有必要的。来自USPSTF的Susan Curry博士指出，对于没有任何症状的人群，心电图所提供的信息对心血管疾病风险评估没有任何帮助。该声明综合了多项临床试验和前瞻性队列研究，认为无症状成年人常规接受心电图检查对其临床结果没有明显影响。但是相关专家也强调，该声明中指的是无症状低危人群，但是对于一些特定的高危人群，例如存在其他多种心血管疾病危险因素的人群，以及筛查房颤，心电图仍然是一个很有价值的筛查工具。

冠状动脉植入支架的患者在术后常规要进行双联抗血小板治疗以防止冠脉血栓形成，但是有部患者在接受双联抗血小板治疗的情况下仍然发生了血栓事件，除了支架内血栓之外，脑卒中也是严重影响患者预后的不良事件之一。近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）子刊的一项研究显示，PCI术后服用氯吡格雷的患者若血小板反应性较高，则其发生脑卒中的风险也显著高于血小板反应性正常的患者。研究纳入了来自ADAPT-DES队列的8528名行PCI术成功植入药物洗脱支架的患者，这些患者术后至少服用阿司匹林2年，氯吡格雷1年。研究者们通过VerifyNow的方法测量受试者的血小板反应性 (PRU)的基线水平，随后进行平均2年的随访。随访期间脑卒中的发生率为1%，与支架内血栓的发生率相当，并且血小板P2Y12受体抑制率较高的患者的卒中风险明显低于抑制率较低的患者（0.51% vs 1.34%，P = 0.04），PRU＞208与卒中的发生呈独立相关（HR 1.81; 95% CI 1.08-3.04）。

研究者认为，该研究的结果说明了血小板反应性对于患者术后的卒中发生风险有一定预测作用，或可用于指导我们制定预防卒中的策略，但是是否应该根据血小板反应性的水平选用不同的抗血小板药物还有待商榷，因为既往关于血小板功能用于指导抗血小板治疗的研究得到了矛盾的结果，而且脑卒中与心肌梗死不同，其更为复杂，并不是单靠强效抗血小板治疗就可有效预防的。相关专家指出，该研究中仅在患者出院时测量了其血小板反应性，或许在患者入院开始抗血小板治疗前就测量血小板反应性能够对治疗方案的制定提供更多指导意义。下载原文

心电图QRS波异常增宽是心脏再同步治疗（CRT）的经典适应症之一，近日发表于美国心脏协会杂志（JAHA）的一项研究发现，对于窄QRS波的患者来说，左心室的大小可能是提示患者植入CRT的预后如何的重要指标。该研究纳入了来自美国115家中心的787名QRS波时长＜130毫秒、左心室射血分数≤35%、心功能III-IV级的心衰患者，并将其随机分为CRT组和非CRT组后进行为期19个月的随访，CRT植入后的6个月会通过超声心动图对心脏结构的重塑情况进行评估。结果显示在左心室舒张末期容积（LVEDV）大于平均水平的患者中，CRT组的死亡及因心衰再住院率明显高于非CRT组的患者（35.2% vs. 24.5，HR 1.64; 95% CI 1.11–2.42; P=0.012），而在左心室舒张末期容积低于平均水平的患者中，两组则无明显差异。研究者表示，该研究中并未发现CRT有任何治疗作用，甚至增加了左心室偏大的患者的死亡风险，试验也因此较计划提前终止了。研究还发现，QRS波时长与左室舒张末期容积的比值较大的患者植入CRT可将死亡及因心衰再住院的风险降低三分之一以上，相关专家认为这是很有意思的一个发现，提示我们QRS波时长与LVEDV比值较高的患者将从植入CRT中获益，但是我们目前还缺少探究左室大小、QRS波长和心室壁厚度等指标与起搏器植入后治疗效果的前瞻性研究，希望未来能有更多的相关研究。下载原文

近日发表于Circulation杂志的一项最新研究提示，勃起功能障碍(ED)与未来发生心血管疾病(CVD)的风险存在独立相关性。该研究纳入了来自MESA研究的5万多名受试者中的1914名受试者，并对其心梗、心源性死亡、卒中等不良事件进行了平均3.8年的随访。其中877名(45.8%)受试者存在有勃起功能障碍。随访期间共计发生了75例心血管疾病，存在勃起功能障碍的人群中心血管疾病的发生率明显高于无勃起障碍的人群（6.3% vs. 2.6%, P<0.001）。

研究者表示，勃起功能障碍和心血管疾病有着许多共同的危险因素，包括肥胖、高血压、代谢综合征、糖尿病和吸烟等，同时它们也有共同的潜在病理机制，如内皮功能障碍、炎性病变和动脉粥样硬化，但尽管存在密切的关系，但既往很少有将勃起功能障碍作为心血管疾病事件的独立预测因素的相关研究，而该研究则提供了有力的证据。下载原文

上周最新发布的 2018 年欧洲高血压指南是近日关注的焦点，该版指南与2013 年指南（上一版）指南保持了很好的连续性。去年的美国高血压指南将高血压的诊断界值由 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg，引起了巨大争议，而此次的欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。虽然诊断标准未变，但是我们却可以看到新指南对于高血压的治疗相较于上一版采取了更为积极的态度，认为很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗，对于大多高血压患者，药物治疗的目标值为收缩压小于140mmHg，而对于65岁以下、能够耐受的患者，则应将目标值设为收缩压小于130mmHg，但不要低于120mmHg，而65岁以上的患者，推荐的目标是小于140mmHg，但不小于130mmHg。

参与指南编写的相关专家表示，我们的欧洲指南不如美国指南那么激进，尤其是对老年患者，美国指南并未将治疗目标按照年龄不同进行划分，几乎每个人都建议控制收缩压低于130mmHg，这对许多老年患者来说太过头了，尤其是那些血压基线非常高的患者。

新的欧洲指南中推荐的控制高血压的初始药物治疗方案包括一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，加上钙通道阻滞剂(CCB)或利尿剂(最好是单片剂型)，单片复方制剂（ACEI/ARB+CCB 或利尿剂）应作为首选。加强治疗将包括一种ACEI/ARB +一种CCB+一种利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物，但其临床地位明显下降。新指南认为，除了少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mmHg 的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应该联合用药，以保证患者血压及早达标（与上一版欧洲指南有着明显不同），这也与今年ACC会议上将小剂量三联降压药用于高血压起始治疗的TRIUMPH研究不谋而合。下载原文

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