2018年7月第二周（总第56期）

冠状动脉钙化已被既往多个研究证实与临床不来事件的发生风险相关，大多数是评估其与冠心病之间的关系，但是很少有研究能够明确其与心血管粥样硬化性疾病之间的关联，包括卒中等等。近日发表于欧洲心脏杂志的一项由6814名基线无心血管疾病的受试者参与的前瞻性多种族研究即MESA发现，冠状动脉钙化与10年内发生心血管粥样硬化性疾病和冠心病的风险呈强相关性。该研究通过CT检查计算Agatston评分以评估受试者的冠脉钙化情况，并对其随后进行了平均11.1年的随访。随访结果显示，心血管粥样硬化性疾病的发生率为7.5%，其中包括217例心梗和188例卒中以及82例冠心病源性死亡。不存在冠脉钙化的患者随访期间发生心血管粥样硬化性疾病的风险在5%以下，而钙化评分≥100分的患者则发生风险在7.5%以上、钙化评分在300分以上的患者发生不良事件的风险为13.1%至25.6%。钙化评分每增加1倍，ASCVD风险增加14%。

既往JAMA曾发文表示，肠道菌群失调可能增加动脉粥样硬化的风险，猜测原因在于其会影响摄入卡路里的吸收量、促进炎症反应等增加胰岛素抵抗、降低胆汁酸的合成率而提高低密度脂蛋白胆固醇的水平以及影响血管紧张素与短链脂肪酸的水平而影响血压水平，进而导致肥胖、糖尿病、高脂血症以及高血压的风险增加。近日来自欧洲心脏杂志的一项研究在617名中年女性中探究了肠道菌群状态和动脉硬化之间的关系，研究通过测量颈股动脉脉搏波传导速度（PWV）评估受试者的动脉硬化程度。结果发现肠道菌群的种类和多样性与女性动脉硬化程度存在显著负相关，且并非其影响代谢所致。研究者认为，本研究首次在人体当中将菌群的多样性与动脉僵硬度联系到一起，或许为预防、治疗动脉硬化提供了一个新的思路。

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钾是一种非常重要的电解质，人体中约98%的钾都存在于细胞内液中，维持细胞膜内外的钾离子的浓度梯度对于维持细胞的正常功能来说非常关键，一旦钾离子浓度失衡就极容易发生心脏传导系统障碍等高危问题。。

近日发表于欧洲心脏杂志的一项荟萃分析纳入了来自27项国际研究的1217986名受试者，其中包含正常人群、高危心血管疾病人群以及慢性肾脏病的人群，并进行了平均为期6.9年的随访。结果显示，血钾浓度与不良事件的风险密切相关，即使钾离子轻度改变，无论升高或降低，都也会导致全因死亡，甚至心血管死亡风险增加。与血钾浓度4.2 mmol/L,的人群相比，血钾5.5 mmol/L和3.0 mmol/L.的人群的全因死亡风险分别增加22%和49%。使用RAAS系统抑制剂，醛固酮拮抗剂等与高钾血症的风险增加有关，而使用利尿剂则增加低钾血症的风险。

研究者表示，所有患者中低钾血症患者占3%，甚至在所有住院病人中占比高达20%，低钾可以通过外源性补充，而高钾血症处理则相当棘手；该研究显示了血钾水平与不良临床预后的关联，提示我们应当更加准确积极地检测血钾浓度并及时采取相应措施，尤其是在慢性肾脏病和心力衰竭的患者中。

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成年人中卵圆孔未闭的发病率高达20%-30%，目前大多数情况下我们并不认为这是一种严重的疾病，但从另一方面来说，卵圆孔未闭却是反常性血栓的来源，可能带来死亡、中风、心肌梗死和周围循环缺血等严重不良事件的风险，其中最为常见的就是隐源性卒中。既往一项发表于新英格兰医学杂志的一项研究显示隐源性卒中的患者中有近一半（49.3%）都存在卵圆孔未闭，但是既往研究中却未能证实卵圆孔封堵优于药物治疗预防卒中。

近日发表于欧洲心脏杂志的一项荟萃分析对比了患有卵圆孔未闭的隐源性卒中的患者中封堵和药物治疗的有效性。该研究纳入了来自5项随机对照研究的3440名受试者，其中1829名患者接受的是卵圆孔封堵术的治疗，其余为药物治疗。结果显示，与药物治疗相比，封堵术能够显著降低再发卒中的风险，但同时却增加了房颤的发生风险。进一步分析发现，对于存在大量分流的患者，卵圆孔封堵术预防卒中效果尤其明显(HR 0.33, 95% CI 0.16–0.72; P = 0.005)，而对于少量分流的患者则有没明显的影响(HR 0.90, 95% CI 0.50–1.60; P = 0.712)。

虽然各类指南尚未明确推荐卵圆孔封堵术作为隐匿性卒中的预防策咯，主要是因为以往随机研究多为优效性检验，未得出阳性结果。但研究者表示，对于较大的PFO,相较于终生的抗血小板或抗凝药物治疗，微创的、便捷的卵圆孔封堵术无疑是更好的选择。

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在过去的数年时间里，多项研究试图明确PCI最佳的抗栓策略，希望能在保持疗效的同时降低出血风险，研究者指出，我们一直习惯于在抗栓药物治疗中进行药物堆叠，但这不可避免地会增加出血分析导致预后不佳，包括死亡率增加，那么是否有更好的选择呢？放弃阿司匹林治疗就是降低出血风险的一种有效手段，特别是在行PCI的房颤患者中。研究者列出了目前正在进行的10项研究，其在在不同的临床环境中评估了各种无阿司匹林的抗栓策略的安全性和有效性，包括PCI、心房纤颤和TAVR等。已有研究提示，与由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗相比，仅使用氯吡格雷和口服抗凝药可降低出血风险且不增加血栓事件风险；而后的PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PC也都显示不将阿司匹林作为治疗的一部分可以降低出血风险而不影响抗栓效果。

同时正在进行的GLOBAL-Leaders 及TWILIGHT研究，立在证实高危PCI患者中是否能尝试高效抗血小板药物替格瑞洛的单药治疗。GLOBAL Leaders 研究将在今年慕尼黑举行的ESC上发布，我们拭目以待 。

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在临床中我们会发现，在心源性休克的患者的急救过程中，不同医院所选用的血管加压药物和正性肌力药物可能存在很大差异，其中争议最大的一点就在于究竟是应该选择肾上腺素合适去甲肾上腺素？此前鲜有研究能够针对此问题给出答案。

近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）的一项随机对照研究则提示我们，对于合并急性心肌梗死的心源性休克患者来说，去甲肾上腺素似乎比肾上腺素更加安全，使用肾上腺素的患者发生顽固性心源性休克的风险更高。该研究纳入了57名心源性休克的患者，随机分为肾上腺素组(n = 27)和去甲肾上腺素组(n = 30)。结果显示，两组患者的大多数血流动力学指标(即平均动脉压、全身血管阻力指数、心脏功率指数、肺动脉收缩压、LVEF、生物标志物或心律失常发生率等)没有差异， 60天内肾上腺素组的死亡率为52%，去甲肾上腺素组为37% (P = 0.25)，差异无统计学意义。然而，与去甲肾上腺素组的患者相比，肾上腺素组的患者的心率和乳酸水平更高，值得注意的是，其患顽固性心源性休克的风险也更高(37% vs.7%，P = 0.008)。

研究者表示，要在心源性休克的患者中进行随机试验非常难，去甲肾上腺素安全性优于肾上腺素的原因尚不清楚，但这可能与肾上腺素能受体的亲和力不同有关。

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新型口服抗凝药物的应用是近年来抗凝治疗的重要进展，也是近年来研究的热点。近日发表于JACC杂志的一项来自真实世界的研究是迄今规模最大的关于新型口服抗凝药利伐沙班的研究证实了利伐沙班的低出血风险、卒中风险和治疗中断率，并且在不同地区都得到了一致的结果。该研究纳入了来自47个国家的11121名房颤患者，结果显示服用利伐沙班的患者中致命性出血事件的发生率为0.2%，颅内出血的发生率为0.2%，并且年中风率仅为1.0%。结果甚至优于既往的随机临床试验。

这是迄今为止发表的规模最大的关于新型口服抗凝药安全性的前瞻性研究。此前欧洲药物管理局根据一篇报道此项研究中的6700名患者的利伐沙班使用情况的文章批准了该药物在欧洲上市。而此次该研究添加了来自亚洲、非洲、南美等地的4500多名患者应用利伐沙班的安全性和有效性的相关数据。

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心力衰竭被认为是心血管疾病最后的战场，原因在于所有的棘手、缺乏有效治疗手段的心血管疾病最后都转归于心衰，目前心衰的治疗大多都局限于对症的药物治疗，但是目前已经有了两项在有望用于治疗心衰的可植入性装置正在研发过程中。

其一是来自美国耶鲁大学的研究者们研发的一种植入性泵装置，其可通过腹膜的滤过功能祛除机体里的钠，该装置已经在猪中完成了动物实验，被证实可以去除52克以上的钠，并可最多将循环血容量减少65%。研究者表示，据统计，导致心衰患者死亡和住院的最主要的原因在于机体的液体负荷过多，而非心脏射血功能减退；这样一个可植入的、自动的、可编程的智能泵植入腹膜后可自发去除由腹膜滤过的液体从而治疗心衰，该泵目前已被批准用于治疗难治性肝硬化腹水的患者，并已成功植入650多名患者体内。

另一项是来自以色列Nazareth医疗公司的用于持续清除充血性心力衰竭患者的液体负荷的一个独立的可植入的腹膜超滤装置，其依靠静水压力梯度而不是渗透压梯度来从组织中提取机体中的细胞外液体，并使其流入膀胱。研究者们认为，这些技术实际上已经改变了我们过去对这些心力衰竭患者的传统治疗方式，即依赖于大量的药物治疗，而这些装置就像透析装置一样，甚至可以让患者自行在家完成。

感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。

策　　划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

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