严激:心脏再同步治疗新进展
2015-06-16 16:39
双心室同步起搏（心脏再同步治疗，CRT）用于慢性心力衰竭治疗的概念由Mower于1987年首次提出，经过二十年的发展，特别是近年来一系列大型临床试验的开展，CRT相关技术取得长足进步，CRT疗效有明显提高。本文就CRT最新进展简述如下。
1 患者评估及筛选
当前指南推荐对窦性心律、左心室射血分数（LVEF）小于35%、QRS时限大于120ms同时合并左束支传导阻滞（LBBB）的心衰患者植入CRT-P/D装置，然而有相当部分心衰患者QRS时限并未延长，而在这些患者中相关研究显示有近一半存在不同程度的机械不同步，针对此类患者是否适合植入CRT-P/D装置，以往存在争议。包括RethinQ、LESSER-EARTH和NARROW-CRT研究在内的大型临床试验均提示窄QRS波伴机械不同步心衰患者并不能从CRT中获益，特别是EchoCRT研究结果的发表基本否决了窄QRS伴机械不同步患者适宜植入CRT-P/D的观点，得到广泛认可。
其实不仅是窄QRS，Sipahi I等通过对COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五项大型临床试验的荟萃分析发现，在全因死亡或心衰住院等指标改善方面，QRS时限150ms以上组明显优于150ms以下组，为此最新的欧洲心衰指南将QRS时限≥150ms伴LBBB作为CRT植入的ⅠA类适应症。那么我们对于CRT植入患者，其QRS时限是否越宽越好？Sassone B等研究发现对于LBBB患者，QRS时限与CRT反应间存在“U”形相关，即QRS时限120-130ms和180ms以上者，CRT术后无反应率增加；而Gasparini M等对3,319例CRT术后患者随访10年数据分析发现，QRS时限200ms以上组，其CRT术后总体死亡率和心源性死亡率均高于200ms以下组。其机制可能涉及过宽的QRS波表明心脏失同步程度很重，同时伴随着心肌纤维化等心脏基质的改变，可能影响CRT疗效的发挥。提示可能存在针对CRT疗效的QRS时限的上限。
1941年Wilson在模型中观察了LBBB心电学特点，提出LBBB诊断标准，一直沿用至今。然而，后续一系列研究显示近1/3符合传统LBBB诊断标准患者并非真正LBBB。2011年Strauss等根据以往研究结果，提出新的LBBB诊断标准（V1、V2导联负向波为主(QS或rS)；I、aVL 、V1、V2、V5、V6至少2个导联QRS波中间有切迹或粗钝；QRS时限男性≥140 ms、女性≥130 ms。），强调切迹或顿挫作为电激动通过室间隔和左室后侧壁时心电向量发生改变的标志，是诊断LBBB的主要指标，同时设置了更严格的QRS时限的切点值。郭继鸿等学者进一步探讨了“真性”LBBB、传统LBBB和非特异性室内传导阻滞（IVCD）对CRT疗效的预测价值，结果显示在NYHA分级、6MWD、LVEF、LVEDD等指标改善方面，真性LBBB组明显优于传统LBBB组和IVCD组，“真性”LBBB是CRT术后超反应的强预测因子。提示“真性”LBBB可能较传统LBBB可更好的预测CRT反应。
对于心室起搏依赖伴EF值降低的患者是植入传统单/双腔起搏器，还是应该植入CRT装置，一直存在争议。最新发表的BLOCK-HF研究显示与单纯右心室起搏相比，双心室起搏的一级联合终点事件（全因死亡、需静脉注射治疗的急性心衰事件等）降低了27%，各亚组分析均显示双室起搏获益明显。提示对房室传导阻滞伴心功能减退的患者，双心室起搏优于传统右心室起搏。
2 CRT新技术
左室四极导线作为近年来CRT技术最新进展之一，相关研究显示其可降低长期左室起搏阈值、最小化膈神经刺激（PNS）、降低左室导线脱位风险，并且潜在的提高CRT有反应率。左室四极导线的应用实现了左室多位点起搏，相较于放置多根左室导线实现多位点起搏而言，四极导线+新型CRT装置在治疗理念上实现了突破。传统起搏器存在导线及囊袋相关并发症，包括导线移位、断裂、血栓形成、囊袋感染等，针对上述问题，最新的无导线起搏器由于无需导线和制备囊袋，因而避免了导线移位、断裂、血栓形成、囊袋感染等并发症。WiSE-CRT研究显示无导线起搏器在NYHA分级、LVEF、LVEDV、LVESV等指标改善方面具有一定优势。
3 CRT术后随访程控
ICD/CRT-D术后随访程控对于及早发现房性及室性心律失常、设备故障、心衰恶化具有重要意义，可使临床医生及时调整起搏参数和治疗方案，有利于提高ICD/CRT-D疗效；传统的门诊随访方式由于要求病人必需入院，严重限制了术后随访率的提高；远程家庭监护可使病人无需入院即能处理大部分的异常情况，具有重要的临床和卫生经济学意义。IN-TIME研究显示在包括全因死亡、心衰住院等在内的临床综合评分发生率方面，远程家庭监护系统要低于对照组，同时在生存率方面远程家庭监护组亦明显优于采用传统方式随访的患者。提示远程家庭监护系统可显著改善心衰患者起搏器植入术后临床预后。具有自动调整起搏参数功能的新型算法（Smart、QuickOpt、Adaptive-CRT）对于个体化起搏器程控，和CRT疗效的提高亦有重大意义。
4 CRT无反应处理
Cheng A等通过对32,844例患者起搏资料的分析显示，导致CRT起搏比例降低最常见的因素分别为房速/房颤、室性早搏和心室感知异常。对于心衰合并房颤患者CRT无反应处理包括频率控制，如采用β受体阻滞剂、洋地黄等控制过快的心室率，亦可采用诸如房室结消融、房颤消融的方法控制心脏节律，以此提高CRT起搏比例。那么对于心衰合并频发室性早搏患者CRT无反应如何处理？Lakkireddy D等首次探讨了射频消融室早对CRT无反应的改善作用，结果显示CRT术后无反应合并频发室早的患者射频消融术后双心室起搏比例明显增加，同时LVEF明显改善，而左心室大小明显降低，而我中心对5例CRT无反应合并频发室早患者射频消融治疗，亦有类似发现。提示通过射频消融的方法降低室早负荷对于CRT双心室起搏比例的提高具有积极意义。
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1 患者评估及筛选
当前指南推荐对窦性心律、左心室射血分数（LVEF）小于35%、QRS时限大于120ms同时合并左束支传导阻滞（LBBB）的心衰患者植入CRT-P/D装置，然而有相当部分心衰患者QRS时限并未延长，而在这些患者中相关研究显示有近一半存在不同程度的机械不同步，针对此类患者是否适合植入CRT-P/D装置，以往存在争议。包括RethinQ、LESSER-EARTH和NARROW-CRT研究在内的大型临床试验均提示窄QRS波伴机械不同步心衰患者并不能从CRT中获益，特别是EchoCRT研究结果的发表基本否决了窄QRS伴机械不同步患者适宜植入CRT-P/D的观点，得到广泛认可。
其实不仅是窄QRS，Sipahi I等通过对COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五项大型临床试验的荟萃分析发现，在全因死亡或心衰住院等指标改善方面，QRS时限150ms以上组明显优于150ms以下组，为此最新的欧洲心衰指南将QRS时限≥150ms伴LBBB作为CRT植入的ⅠA类适应症。那么我们对于CRT植入患者，其QRS时限是否越宽越好？Sassone B等研究发现对于LBBB患者，QRS时限与CRT反应间存在“U”形相关，即QRS时限120-130ms和180ms以上者，CRT术后无反应率增加；而Gasparini M等对3,319例CRT术后患者随访10年数据分析发现，QRS时限200ms以上组，其CRT术后总体死亡率和心源性死亡率均高于200ms以下组。其机制可能涉及过宽的QRS波表明心脏失同步程度很重，同时伴随着心肌纤维化等心脏基质的改变，可能影响CRT疗效的发挥。提示可能存在针对CRT疗效的QRS时限的上限。
1941年Wilson在模型中观察了LBBB心电学特点，提出LBBB诊断标准，一直沿用至今。然而，后续一系列研究显示近1/3符合传统LBBB诊断标准患者并非真正LBBB。2011年Strauss等根据以往研究结果，提出新的LBBB诊断标准（V1、V2导联负向波为主(QS或rS)；I、aVL 、V1、V2、V5、V6至少2个导联QRS波中间有切迹或粗钝；QRS时限男性≥140 ms、女性≥130 ms。），强调切迹或顿挫作为电激动通过室间隔和左室后侧壁时心电向量发生改变的标志，是诊断LBBB的主要指标，同时设置了更严格的QRS时限的切点值。郭继鸿等学者进一步探讨了“真性”LBBB、传统LBBB和非特异性室内传导阻滞（IVCD）对CRT疗效的预测价值，结果显示在NYHA分级、6MWD、LVEF、LVEDD等指标改善方面，真性LBBB组明显优于传统LBBB组和IVCD组，“真性”LBBB是CRT术后超反应的强预测因子。提示“真性”LBBB可能较传统LBBB可更好的预测CRT反应。
对于心室起搏依赖伴EF值降低的患者是植入传统单/双腔起搏器，还是应该植入CRT装置，一直存在争议。最新发表的BLOCK-HF研究显示与单纯右心室起搏相比，双心室起搏的一级联合终点事件（全因死亡、需静脉注射治疗的急性心衰事件等）降低了27%，各亚组分析均显示双室起搏获益明显。提示对房室传导阻滞伴心功能减退的患者，双心室起搏优于传统右心室起搏。
2 CRT新技术
左室四极导线作为近年来CRT技术最新进展之一，相关研究显示其可降低长期左室起搏阈值、最小化膈神经刺激（PNS）、降低左室导线脱位风险，并且潜在的提高CRT有反应率。左室四极导线的应用实现了左室多位点起搏，相较于放置多根左室导线实现多位点起搏而言，四极导线+新型CRT装置在治疗理念上实现了突破。传统起搏器存在导线及囊袋相关并发症，包括导线移位、断裂、血栓形成、囊袋感染等，针对上述问题，最新的无导线起搏器由于无需导线和制备囊袋，因而避免了导线移位、断裂、血栓形成、囊袋感染等并发症。WiSE-CRT研究显示无导线起搏器在NYHA分级、LVEF、LVEDV、LVESV等指标改善方面具有一定优势。
3 CRT术后随访程控
ICD/CRT-D术后随访程控对于及早发现房性及室性心律失常、设备故障、心衰恶化具有重要意义，可使临床医生及时调整起搏参数和治疗方案，有利于提高ICD/CRT-D疗效；传统的门诊随访方式由于要求病人必需入院，严重限制了术后随访率的提高；远程家庭监护可使病人无需入院即能处理大部分的异常情况，具有重要的临床和卫生经济学意义。IN-TIME研究显示在包括全因死亡、心衰住院等在内的临床综合评分发生率方面，远程家庭监护系统要低于对照组，同时在生存率方面远程家庭监护组亦明显优于采用传统方式随访的患者。提示远程家庭监护系统可显著改善心衰患者起搏器植入术后临床预后。具有自动调整起搏参数功能的新型算法（Smart、QuickOpt、Adaptive-CRT）对于个体化起搏器程控，和CRT疗效的提高亦有重大意义。
4 CRT无反应处理
Cheng A等通过对32,844例患者起搏资料的分析显示，导致CRT起搏比例降低最常见的因素分别为房速/房颤、室性早搏和心室感知异常。对于心衰合并房颤患者CRT无反应处理包括频率控制，如采用β受体阻滞剂、洋地黄等控制过快的心室率，亦可采用诸如房室结消融、房颤消融的方法控制心脏节律，以此提高CRT起搏比例。那么对于心衰合并频发室性早搏患者CRT无反应如何处理？Lakkireddy D等首次探讨了射频消融室早对CRT无反应的改善作用，结果显示CRT术后无反应合并频发室早的患者射频消融术后双心室起搏比例明显增加，同时LVEF明显改善，而左心室大小明显降低，而我中心对5例CRT无反应合并频发室早患者射频消融治疗，亦有类似发现。提示通过射频消融的方法降低室早负荷对于CRT双心室起搏比例的提高具有积极意义。
