2018年7月第三周（总第57期）

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【JACC】

抗凝药物是房颤患者的基础治疗药物之一，而房颤患者通常年龄偏大，常合并有骨关节炎等疾病而需要服用包括布洛芬、萘普生、美洛昔康、双氯芬酸和酮洛酸等药物在内的非甾体类抗炎药。那么抗凝药物与这类非甾体类抗炎药联用是否安全可行呢？RE-LY试验是一项旨在探对比非瓣膜性房颤患者中达比加群和华法林的有效性和安全性的随机对照临床试验。近日发表于JACC的来自该试验的一项亚组研究则证实了非甾体类抗炎药与抗凝药物联用会显著增加患者的出血及血栓事件的风险。

该研究纳入的18113名患者中有2279名在服用抗凝药物的同时服用了非甾体类抗炎药，分析临床结果后发现，服用非甾体类抗炎药的患者发生大出血事件的风险是未服用非甾体类抗炎药的患者的1.68倍（HR: 1.68; 95 CI: 1.40-2.02; p < 0.0001），尤其是消化道出血的风险上升了81%（HR: 1.81; 95% CI: 1.35-2.43; p < 0.0001）；并且卒中上升了50%，以及系统性栓塞和再住院的风险也明显增加（HR: 1.50, 95% CI: 1.12-2.01, p =0.007; HR: 1.64, 95% CI: 1.51-1.77, p < 0.0001）。

临床医生应当提高警惕，最好避免让服用抗凝药物的房颤患者同时服用非甾体类抗炎药。下载原文

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近日同样发表于JACC杂志的一项研究证实献血口服抗凝药能够为女性房颤患者带来更多获益。该研究通过倾向性评分匹配的方式纳入了4972名男性和4834名女性房颤患者，平均随访达1年以上。

结果发现，在女性患者中，服用新型口服抗凝药的患者发生颅内出血（HR: 0.16; 95% CI: 0.06 to 0.40）和全因死亡的风险（HR: 0.55; 95% CI: 0.39 to 0.77）均明显低于服用华法林的患者；但是在男性患者中，却并没有观察到类似的现象，新型口服抗凝药未能带来类似获益；而且无论男性女性，服用新型口服抗凝药和华法林的患者中缺血性卒中、系统性栓塞以及消化道大出血的发生率都无明显差异；也就是说，在有效性相仿的情况下，新型口服抗凝药可以降低女性房颤患者的颅内出血风险和全因死亡风险，但对男性患者来说则无类似的作用。并且，研究者还进一步分析发现，对于女性房颤患者，无论是在INR达标或是INR不达标的患者中，新型口服抗凝药都可带来颅内出血和全因死亡方面的获益。下载原文

3

对于房颤的患者，如果出现颅内出血，已有充足的证据显示，应在 7-8周后重新开始抗凝治疗；但是在机械心脏瓣膜术后发生颅内出血的患者应何时重新启动维生素K拮抗剂的抗凝治疗仍是一个亟待解决的难题。

近日发表于欧洲心脏杂志的一项研究纳入了来自德国的22家中心的137名机械瓣植入术后发生颅内出血的患者，观察的主要终点为住院期间的出血相关并发症。结果显示，有66名（48%）受试者重新开始了抗凝治疗，相对于未启动抗凝治疗的患者，出血风险增加20%（26% vs. 6%; P < 0.01），最常见的是脑出血复发，而血栓风险降低8%（2% vs. 10%; P = 0.06）。进一步分析显示，在颅内出血后的14天内开始抗凝治疗会导致出血风险显著增加至近7倍（HR 7.06, 95% CI 2.33–21.37; P < 0.01），提示对于血栓低风险患者，应该在颅内出血后的14天后再开始抗凝治疗。若患者存在高危血栓风险，同时结合患者复发出血的风险，最早可在患者颅内出血后的6天后开始抗凝治疗（HR 2.51, 95% CI 1.10–5.70; P = 0.03）。但是本试验为观察性研究，目前尚缺乏对于机械瓣植入术后的脑出血的患者何时重新启动抗凝的大型随机对照研究。下载原文

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既往小样本量的临床研究显示，急诊介入治疗中，不用球囊预扩而直接植入支架能减少冠脉远端的栓塞，改善心肌的再灌注并降低死亡率。而近日发表于欧洲心脏杂志（EHJ）的一项研究综合了来自三项对比冠脉血栓抽吸术后行PCI和单纯PCI术的随机对照临床试验的数据，对此提供了更多的证据。

该研究纳入的17329名STEMI的患者中，32%的患者接受的是直接支架置入术，68%为传统PCI；直接支架置入术的比例在进行血栓抽吸的患者中较高（41% vs. 22%; P < 0.001）；直接支架置入术可减少造影用量（162mL vs. 172mL; P< 0.001），缩短透视时间（11.1min vs.13.3 min; P< 0.001）。通过倾向性评分匹配后，进一步分析发现，直接置入支架的患者术后30天内的心源性死亡、卒中以及短暂性脑缺血的发生率均与传统PCI的患者无明显差异，并且1年的随访结果也相似，心电图和造影结果也提示二者的心肌再灌注效果相同。该结果提示STEMI患者进行血栓抽吸术直接植入支架是值得尝试的一种支架植入策略。下载原文

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【JACC子刊】

大约有超过80％的左主干病变会累及到左主干分叉处，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论。

近日发表于JACC子刊的一项研究纳入了1353名左主干分叉处病变的患者，进行了3年的随访，随访结果显示，总的主要心血管不良事件的发生率为8.7%，而植入2枚支架的患者发生主要心血管不良事件的风险为18.6%，是植入1枚支架的患者的近4倍（4.7% vs. 18.6%, HR: 3.71; 95% CI: 2.55 -5.39; p < 0.001）；而使用新一代药物洗脱支架的患者发生主要心血管不良事件的风险也远低于使用前一代药物洗脱支架的患者（4.6% vs. 10.9%, HR: 0.55;95% CI: 0.34- 0.89; p =0.014）。

从结果中我们可以看出植入支架治疗左主干分叉处病变还是优先新一代药物洗脱支，且应当首先考虑植入1个支架的策略。但是研究者同时也指出，植入1个还是2个支架要依据患者具体的临床情况而决定，针对回旋支直径较大（>2.5mm）或是回旋支弥漫性病变等情况还是有可能需要植入2枚支架。下载原文

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【EHJ】

经皮药物洗脱支架植入术后对血管造成的创伤以及术后血管的修复过程是与临床预后密切相关的问题。OrbusNeich医疗公司研发的腔内抗CD34＋抗体涂层生物可降解聚合物（Combo）支架，可靶向捕捉循环系统中的多能干细胞，其可分化为功能性内皮细胞，帮助缓解炎症及降低血栓形成的风险，从而加速内皮修复，促进血管愈合，预防新生内膜形成和支架内狭窄。

欧洲心脏杂志近日刊登了一项由美国和日本联合进行的对比这款Combo支架和传统的依维莫司洗脱支架的治疗效果的多中心随机对照研究。该研究纳入了572名缺血性冠心病和非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者，随机分为Combo组和依维莫司洗脱支架组，其中140名患者随访期间接受了OCT的检查。随访1年后的结果显示，Combo支架组的靶病变治疗失败率为7%，而依维莫司洗脱支架组为4.2%，达到了非劣效性的终点，两组的晚期管腔丢失也相差无几，而且Combo支架组无心源性死亡或是支架内血栓发生；OCT的结果提示Combo支架组的支架小梁覆盖率优于依维莫司洗脱支架组 [91.3% (95% CI 88.7%, 93.8%) vs. 74.8% (95% CI 70.0%, 79.6%),P < 0.001]。研究者表示，Combo支架在原有的支架技术的基础上应用了一种全新的技术，结果证实其安全性与有效性都较为可靠。下载原文

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【JACC子刊】

他汀类药物现已成为了心血管疾病药物治疗的基石，既往研究通过血管内超声显示他汀类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化的进展，来自韩国延世大学的研究者们近日在JACC子刊上发表了一项研究，通过冠脉CTA来评估他汀对低危患者的冠脉粥样硬化的影响。

该研究纳入了1255名平均年龄60岁的既往未诊断过冠心病的受试者，其中包括474名未服用他汀和781名服用了他汀的受试者，随访2年。分析CTA结果却发现，尽管他汀不能了阻止冠脉狭窄的进展，但是他汀类药物能够降低冠脉的粥样斑块体积百分比（1.76±2.40% vs. 2.04±2.37%; p=0.002），同时增加了钙化的粥样斑块体积百分比（1.27±1.54% vs. 0.98±1.27%; p < 0.001）；并且，他汀类药物增加了斑块的稳定性。下载原文

近日发表于Circulation子刊的一项荟萃分析再次证实补充多元维生素和矿物质并不会改善心血管结局。该研究纳入了18项研究，共计2019862名受试者，平均随访时间为11.6年。结果发现服用多元维生素及矿物质补充剂与心血管死亡率和卒中死亡率之间没有明显相关性。

研究者表示，美国有近一半的成年人都服用营养品补充维生素和矿物质，但几乎没有证据能够表明这样做有什么明确的好处；补充复合维生素永远不能够代替健康和平衡的饮食，但是同时也有专家指出，常规补充多种维生素或许没有必要，但是对于某些特殊的或是高危的人群，还是能够带来获益的，比如说在孕期的妇女就应适量补充叶酸和维生素，以及一些存在吸收不良综合征、饮食模式受限、骨质疏松、恶性贫血、老年性黄斑变性、长期使用二甲双胍或质子泵抑制剂的高危人群，也能受益于维生素和矿物质补充剂。下载原文

近日美国预防服务工作组(USPSTF)在美国医学会杂志上发表声明指出，当前现有的证据不足以支持将踝肱指数(ABI)、高敏c反应蛋白(hsCRP)以及冠状动脉钙化(CAC)评分作为传统心血管疾病(CVD)风险评估的项目应用于无症状的成年人，不建议在无症状个体中应用这来检查来进行的心血管疾病的筛查。研究人员表示，通过分析43项研究，纳入了267244名受试者，对其踝肱指数、c反应蛋白和冠状动脉钙化进行了评估，结果发现这些研究均未能够提出一个有效的利用这些因素的准确评估患者心血管疾病风险的预测模型。

研究者强调，并不是反对做这些测试，而是说我们重点仍然应该放在传统的风险因素，如血压和胆固醇的水平等。下载原文

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策　　划：刘　巍　严道医声网

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