2018年7月第四周（总第58期）

　　近日热映的电影《我不是药神》使得原研药与仿制药之争再次成为公众关注的热点。缬沙坦是主流降血压药物，该制剂属于上市多年的经典药物，除诺华公司的原研药物之外，目前市场上已经有多种相关的仿制药，但是这些仿制药究竟安全性、有效性如何？

　　本月初，欧盟药品管理局发布公告，称中国浙江华海药业公司生产的缬沙坦的原料药被检测出含有一种名为N-亚硝基二甲胺(NDMA)的致癌物杂质，决定对该原料药展开评估调查，并要求召回采用该原料药所生产的缬沙坦。并且近日该事件不断发酵升级，日前，美国食品和药物管理局也发布最新消息，同样要求召回使用该原料所生产出的药物，包括Major 制药、Solco 医疗,以及Teva 制药等公司的缬沙坦制剂。但是缬沙坦的原研药物生产商诺华制药则声明，其旗下缬沙坦类产品均为原研产品，使用诺华制药境外公司生产的缬沙坦原料，因此不受召回事件影响。

　　美国FDA表示，目前正在调查召回产品中的N-亚硝基二甲胺的水平，评估已经服用的患者可能受到的影响，以及可以采取什么措施减少或消除该公司未来生产的批次中的杂质，并同时提示服用缬沙坦的患者应尽量在医生的指导下选择其他药物作为替代。

　　年初的心资讯中我们曾经报道过，一项发表于JAMA Cardiology杂志的涉及10项随机对照试验的大型荟萃分析显示，补充鱼油与致命、非致命的冠心病或主要血管疾病并没有关系，否定了鱼油在心血管方面的功效。而近日发表于Cochrane Database的一项系统性综述则回顾性的分析了79项相关随机对照研究，同样显示服用鱼油并不能降低发生心血管事件以及死于冠心病、中风或心律失常的风险。

　　该研究涉及112059名受试者，荟萃分析的结果显示，增加鱼油摄入量的人群发生全因死亡的风险与对照组无明显差异（RR 0.98, 95% CI 0.90 to 1.03），以及在心血管源性死亡、心血管不良事件、卒中以及心律失常等方面，结果也是类似的；结果同时提示，鱼油有助于降低甘油三酯的水平并增加高密度脂蛋白胆固醇的水平，但似乎并没有带来明确的临床获益。

　　许多指南都推增加鱼油的摄入，以促预防心血管疾病，但目前看来还缺乏相关证据，我们更应该把重点放在那些确实有效的生活方式干预措施上，例如良好的饮食习惯，适量饮酒，不吸烟，坚持锻炼等等。下载原文

　　肾上腺素是常见的急救药物之一，但是心跳骤停的抢救过程中使用肾上腺素的有效性一直不明确，美国心脏协会（AHA）的心肺复苏与心血管急救指南中也指出肾上腺素只是“可能有用”。而近日发表于《新英格兰医学杂志》的一项来自英国的大样本量随机对照研究发现院外心跳骤停的抢救过程中应用肾上腺素只能小幅提高患者30天内的生存率，但是却会同时增加神经系统损伤的风险。

　　该研究纳入了来自5个国家急救中心的8014名发生院外心跳骤停的患者，随机分为肾上腺素组（n=4015）和对照组（n=3999），除是否使用肾上腺素之外两组的治疗流程均相同。结果显示肾上腺素组的生存率为3.2%，而对照组为2.4%（p=0.02）；而在幸存者中，肾上腺素组神经系统损伤的发生率高达31%，对照组为17.8%。肾上腺素对心脏有很好的激活作用，心跳骤停并应用肾上腺素的患者中约有1/3能够恢复心跳，但最后真正的存活率却与对照组差别不大，仅不到1%，且容易对大脑造成严重损伤，是否应该使用肾上腺素是值得所有临床医生进行反思的一个问题。下载原文

　　二甲双胍和磺脲类药物均是临床中常见的降糖药物，近日发表于BMJ杂志的一项研究显示，在2型糖尿病的患者中，由二甲双胍更换为磺脲类药物会增加其心肌梗死以及全因死亡等不良事件的风险。该研究从77138名服用二甲双胍的患者中挑选出了25699名在服药期间更换为或是加用了磺脲类药物的患者，并进行了平均1年以上的随访。结果发现，与仅服用二甲双胍作为单一降糖治疗的患者相比，将磺脲类药物作为二线治疗的患者——无论是通过加用还是换药——其心肌梗死风险的风险上升了26%（HR 1.26, 95% CI 1.01 - 1.56），同时全因死亡风险也增加了28% ，严重低血糖的发生风险是前者的8倍。在服用了磺脲类药物的患者中进一步分析发现，与服用二甲双胍时加用磺脲类药物的患者相比，将二甲双胍更换为磺脲类药物的患者的心梗风险是其1.5倍（HR 1.51, 95% CI, 1.03 - 2.24），全因死亡风险是其1.23倍（HR 1.23, 95% CI, 1.00 – 1.50）。该结果提示我们，患者在应用磺脲类药物时应当继续服用二甲双胍，而不能简单的做药物的替换；其中的原因可能在于磺脲类药物与体重的增加和低血糖风险增加有关，从而容易导致心律失常和心肌缺血，而二甲双胍则对此有相应的保护作用。下载原文

　　此前有随机对照研究显示，钠-葡萄糖转运蛋白-2 (SGLT2)抑制剂卡格列净有减缓糖尿病肾病进展，降低蛋白尿，且这种肾脏保护作用是独立于降糖作用之外的。而近日，旨在探究卡格列净在患2型糖尿病及慢性肾脏病的患者中的肾脏保护作用的随机对照试验——CREDENCE试验宣布由于已经达到了预期的有效性终点从而提前一年终止试验。

　　该研究纳入了4401名合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，随机分为卡格列净组和对照组，两组患者除服用卡格列净和安慰剂之外均接受ACEI或是ARB的药物治疗。结果发现，卡格列净组的患者发生肾小球滤过率显著降低、需要肾脏替代治疗以及死亡的风险要较对照组低40%。研究者表示，更多试验结果的相关细节会在不久后公布，期待卡格列净能在未来的15年里成为治疗慢性肾病和2型糖尿病的一线用药。

　　腔静脉过滤器是目前临床上存在深静脉血栓性病变又不适应抗凝的患者可选择的治疗方案之一，但目前尚缺乏相关的临床研究数据。近日发表于JAMA子刊的一项观察性研究则对该治疗方案的安全性提出了之一，认为其会增加静脉血栓患者的的死亡风险。该研究纳入了126030名存在抗凝治疗禁忌症的静脉血栓患者，其中45771名 (36.3%)患者植入了腔静脉滤网。结果发现植入滤网会使得30天死亡风险增加18%（1.18; 95%CI, 1.13-1.22; P < .001）。该研究为一项观察性研究，存在一定局限性，但是其为将来进一步的随机对照研究提供了一个合理的假设，即植入腔静脉过滤器可能反而增加患者死亡风险而非带来获益。下载原文

　　既往有证据提示心衰患者中认知功能障碍的发生率较高，但却鲜有专门针对心衰患者的中枢神经系统功能障碍的相关研究。近日来自于JACC子刊的一项研究对心衰患者的神经功能进行了全面评估，并通过评分匹配的方式对比了心衰患者和健康人群的大脑相关损害的差异。该研究纳入了148名心衰患者和288名健康对照受试者。结果显示，心衰患者中41%的患者反应时间明显缺失，46%的患者出现言语记忆功能缺失；对比心衰患者和健康人群的头颅核磁的检查结果发现，心衰患者的内侧颞叶萎缩明显更为严重，而内侧颞叶萎缩与认知功能的减退密切相关。该结果提示我们，心衰患者面临着更高的认知功能减退的风险，而针对认知功能减退风险的增高及早的采取预防措施对改善心衰患者的长期预后及生活质量具有重要的意义。下载原文

　　随着支架植入技术的进步，越来越多的多支病变及左主干病变的患者选择植入支架的治疗策略而非外科搭桥，但是对于这类患者中外科搭桥与介入治疗孰优孰劣的争议却从未停止。近日发表于JACC杂志的一项大型研究纳入了多项随机对照研究的数据，分析发现，选择介入治疗的患者5年内发生卒中的风险要远低于选择外科搭桥的患者。

　　该研究纳入了来自11项对比PCI和外科搭桥的随机对照试验的数据，共计11518名受试者（PCI：n=5753，CABG：n=5765），平均随访时间3.8年，发生了239例卒中。对比结果显示，PCI的患者中5年内卒中的发生率为2.6%，而外科搭桥的患者为3.2%（HR: 0.77; 95% CI: 0.61 - 0.97; p = 0.027），进一步分析发现，二者的卒中风险差异主要来自于术后30天内，外科搭桥的患者术后的30天的卒中风险是PCI患者的3倍（HR: 0.33; 95% CI: 0.20 - 0.53; p < 0.001）；亚组分析结果提示，在糖尿病患者中PCI患者和外科搭桥患者的卒中发生风险的差距更为显著，分别为2.6%和4.9%。在制定血运重建策略时临床医生需要充分权衡各方面的风险与获益，包括该研究所提示的术后30天内的卒中风险的差异，以及是否存在糖尿病等合并症等因素；而且外科手术的患者要尤其注意围手术期的治疗与护理。下载原文

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策　　划：刘　巍　严道医声网

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