编者按：
2018年8月23-25日，一年一度的中美高级别脑血管病领域双边会议——“第十届新纪元国际脑血管病多学科共享大会（NEIMS 2018）”在北京隆重召开。会议期间，山东大学齐鲁医院王东海教授做了《颈动脉慢性闭塞分型与复合手术再通策略》的精彩授课，医维讯特将视频和精华摘要如下，欢迎观看！
颈动脉慢性闭塞的分型与评估
国外文献将颈动脉假性闭塞和节段型闭塞按比例分为三类：
I型：近全闭塞，有延迟的正向血流
II型：分叉部完全闭塞，有侧枝血管来源的延迟正向血流
III型：完全闭塞，逆向血流岩骨段
在这128例病例中类型I型63%，II型最少，III型接近30%
手术策略：
I型：TEA
II，III型：TEA or ICA-Ligation
王东海教授提示：II型、III型病例颈动脉结扎比例较高意味着颈动脉CTO未开通。
国内文献将颈动脉假性闭塞和节段型闭塞比例分为两组：
A组：床突段以上ICA闭塞：再通率52% ，一年闭塞率92%
B组：床突段以下ICA闭塞：再通率89% ，一年闭塞率100%
通过以上数据分析得到结论:床突段以上的闭塞不做。
复合手术再通闭塞的单因素分析结果：床突段以上闭塞，DM有预测意义。
应用高分辨磁共振成像（HR-MRI）对颈动脉闭塞的分型
HR-MRI可以通过管壁，管腔形态，管腔内容物的识别来判断复合手术再通的可行性和操作难度
HR-MRI对颈动脉闭塞大体病理分型
I型：颈动脉假性闭塞性（分叉部）
II型：颈动脉血栓闭塞性（岩骨以下）
III型：颈动脉纤维闭塞性
IIIa型：颈动脉纤维闭塞性岩骨以下段
IIIb型：颈动脉纤维闭塞性-全程
开通率依次降低
症状性ICA-CTO临床评估流程（齐鲁神外）
复合手术CTO典型病例展示
病例一：双侧CA闭塞
患者为老年男性，左侧肢无力1月入院。既往高血压病史10年，查体神志清，左上肢肌力4级，左下肢体肌力5-。
颈部血管超声：双侧颈内动脉未见血流信号。
HR-MRI：R-ICA岩骨段见血流信号，L-ICA未见血流。
造影：R-ICA起始段闭塞，ECA起始段重度狭窄通过颈内动脉-眼动脉向颅内供血，反向血流可达岩骨段。
手术策略：标准CA术。
手术结果：
1.术后无出血。
2.一周MR示闭塞段远端管腔低灌性狭窄已解除，管腔恢复正常。
病例二：L-ICA CAS&R-ICA 闭塞再通
患者为59岁男性，因两月前出现右侧肢麻木无力、反应迟钝入院。
核磁：R-ICA闭塞 ，L-ICA重度狭窄
5月份造影：R-ICA近全闭塞 ，L-ICA重度狭窄。R-CCA见颅内动脉，向颅内供血，左向右前交通动脉开放。
手术策略：
1.L-ICA支架成型。
2.R-ICA复合手术切除斑块。
手术结果：术后没有新发梗塞，一周后看到新发的埂塞说明病人在术中取栓以后没有缺血的情况。
病例三：L-ICA闭塞复合手术再通（II型）
患者为73岁男性，因头晕、视物模糊、右侧肢体无力50余天入院。查体意识清，精神可，双侧瞳孔放大等圆，直接及间接对光反射存在。四肢肌力5级。
MRI：可见梗死灶。
CTP：L-ICA缺血。
HR-MRI：管腔光滑，管腔内容物为血栓。
手术策略：
1.切除颈动脉斑块。
2.L-ICA远端拉栓再通。
手术结果：术后造影示恢复正向血流，未发生出血和新发梗塞。
病例四：R-ICA闭塞复合手术再通(IIIa型)
患者为57岁男性，既往高血压病史。左下肢麻木伴反应下降3月，典型的右侧颞叶梗塞。
造影：岩骨段以上有逆向血流充盈。
HR-MRI： 管腔管壁规则，血管平直。
手术策略：
1.开通取栓。
2. 岩骨段支架成形术。
手术结果：术后造影示血流情况良好。
病例五：CCA慢闭复合手术再通术（II型）
患者为59岁男性，因左眼视物不清20天入院。查体神志清，精神可，未见明显阳性体征。
颅脑MRI：脑梗死
造影：眼动脉不显影
手术策略：
1.TEA（Thrombendarteretomy)
2.CCA阻断下的CAS
造影：远端血流通畅。
手术结果：术后造影示支架精确释放，血流通畅。
复合手术颈动脉慢闭塞开通的优势与不足
优势：
1.操作简单：症状性颈动脉慢性闭塞I型、II型有较高的开通率，尤其是II型病例能够去除血栓。
2.支撑力强：对于颈动脉慢性闭塞病例经由颈动脉顺行或逆行置鞘行远，近端串联病变的处理能够提供较好的支撑力。
3.吃线少：颈部置鞘操作，减少医生和病人的放射损害。
4.安全性高：术中在阻断下进行再操作，减少血栓事件。
5.直观有效：术中及时评估血栓性质及管壁状态及反向血流，有利于及时调整治疗策略。
不足：
1.手术需全麻完成，创伤大、时间长，且患者住院时间长。
2. 术中有血栓向颅内逃逸的风险；对于IIIa型病例，术中拉栓处理或导致医源性夹层。
3.尽管复合手术操作简单，仍然有无法开通的病例。尚需进一步优化术前评估与再通技术组合。
王东海教授建议：
1.高分MR及脑血流动态评估对于症状性颈动脉慢性闭塞开通术有重要指导意义。
2.颈动脉CTO再通术目前临床上尚有争议，复合手术再通应严格手术适应症，临床上谨慎开展。