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2018年9月21－25日
美国 圣地亚哥
2018年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）于美国圣地亚哥会议中心召开。
严道医声网讯：
美国圣地亚哥当地时间9月24日上午2018 TCT现场，来自中国的介入专家齐聚TCT现场，举办了一场关于CTO-PCI的学术盛宴。各位专家纷纷拿出精彩病例分享处理CTO病变的经验，在世界舞台上展现了我国介入医师在高难度CTO病变领域的高水平。
广东省人民医院罗建方：中国PCI发展现状
从2009年至今，中国PCI手术例数逐年增加，PCI相关死亡率总体呈下降趋势。随着PCI技术的提高以及指南推荐的变化，桡动脉入路已成为目前的主流入路手段，约90%的患者均从桡动脉入路，且平均支架植入数量也呈下降趋势。从2011年至今，全国各地陆续建成胸痛中心，规范了胸痛患者的管理，保证患者能够尽早接受再灌注治疗，提高了STEMI患者的生存质量，但目前全国各地胸痛中心的发展水平并不均衡。慢性完全闭塞性病变（CTO）作为目前国内外的热点问题，我国介入医师处理CTO病变的水平不断提高，各种形式的CTO研讨会也不断开展，CTOCC俱乐部还根据中国国情制定了相应的CTO-PCI算法，规范了CTO-PCI的治疗策略。此外，我国近年还开展了一系列分叉病变相关临床研究，其中DK-CRUSH V研究还被纳入了今年的ESC指南。可以说，我国PCI之路正朝着越来越光明的方向不断前向。
复旦大学附属中山医院葛雷：CTO病变，开通还是绕行
基本信息：67岁，2月前尝试开通CTO病变失败。
手术过程：选择8F AL 0.75 SH guilding，后换用7F EBU 3.5guilding，在Corsair微导管的支撑下，先后使用XTR、Gaia 3导丝未能前向通过病变。在Corsair Pro微导管的支撑下，尝试使用Sion导丝逆向未能通过病变；先后换用XTR、Gaia 3导丝成功逆向通过闭塞段。
行造影导丝似乎位于真腔，但在操作Gaia 3导丝时手感不对，发现Gaia 3导丝尖端受损，将指引导丝和微导管撤出重新逆向穿刺。将Fielder XTR导丝置于GZ中，Corsair Pro未能通过球囊锚定处。选择Gaia 3导丝尝试Knuckle技术，内膜下置入2.5mm球囊尝试压碎斑块失败，换用GZ尝试内膜下锚定依然失败。
换用Pilot 200导丝尝试逆向Knuckle技术失败，换用Conquest pro导丝尝试Knuckle技术成功通过闭塞段。在Guildzilla微导管的协助下，使用XTR导丝+3.5mm球囊行逆向CART。最终Conquest pro导丝成功通过钙化斑块并进入Guildezilla中。最终于LAD植入2枚DES并进行后扩张。
中国医学科学院阜外医院宋雷：IVUS指导下ATS技术开通CTO一例
基本信息：女性，36岁，主因“劳力性胸痛7月”入院，冠心病危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病。患者2月前于RCA植入1枚DES，尝试开通LAD-CTO失败。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力性心绞痛；高血压；2型糖尿病。
手术过程：入院冠脉造影示冠脉三支病变，RCA原支架通畅，后降支及后降支开口80%狭窄，LAD近段90%狭窄，中度100%闭塞；LCX中段60%狭窄。
根据亚太CTO流程图，首选前向策略。前向导丝升级/平行导丝技术失败后启动ATS技术，沿内膜下的“诊断”导丝行IVUS回撤成像示两根导丝均位于内膜下。
在IVUS的指导下，使用Conquest pro导丝穿刺血管真腔，回撤IVUS可见导丝远端再次进入内膜下。略回撤导丝，在IVUS指导下调整方向再次穿刺，回撤IVUS可见导丝全程位于真腔。此时将IVUS成像导管调整至治疗导丝上并确定导丝位置。在IVUS指导下，球囊预扩张后于LAD植入两枚DES，非顺应性球囊后扩张，复查造影及IVUS可见支架扩张良好，TIMI血流3级，全部分支得以保留。
个人体会：IVUS能实时显示腔内影像、导丝的穿通位置以及判断真假腔，在CTO治疗中有很大价值。近期亚太CTO流程图已将IVUS列为无合适ADR、逆向失败或介入失败后的最终选择。本例手术中采用的ATS技术是在IVUS指导下，将进入内膜下的导丝重新穿入真腔，确保闭塞段内的导丝始终位于真腔，同时发挥了诊断及治疗功能。
空军军医大学西京医院李妍：何时、何种病变应用ADR技术
病例一：长CTO病变，平行导丝不易通过。
病例二：逆向侧支不适合行逆向技术，在逆向导丝的指引下前向置入CROSSBOSS并穿刺。
病例三：患者边支开发，导丝置入边支进行保护，于主支内膜下置入导丝和CROSSBOSS微导管，逆向穿刺重回真腔。
个人体会：在选择CTO-PCI治疗策略时，我们需要考虑四个因素：近端纤维帽解剖、侧支血管、闭塞段长度以及目标。对于近端纤维帽解剖结构模糊、有良好侧支循环的长闭塞病变、远端不适合重回真腔、存在较大边支、逆向CART困难的病变可以考虑ADR。相比传统的ADR技术，改良的ADR技术可能更适合国人个体化治疗。
上海仁济医院卜军：“海蜇头”样CTO病变
基本信息：男性，45岁，主因胸痛入院，危险因素包括高血压、肾功能不全，2017年12月行冠脉造影示LAD近中段狭窄、LCX和RCA闭塞，RCA分叉处“海蜇头”样改变，于LAD/LCX行PCI治疗，RCA未干预。本次为开通RCA-CTO病变入院。
手术过程：行冠脉造影示RCA“海蜇头”样CTO病变，分叉处有较大分支。在IVUS指导下首先尝试前向技术失败。
尝试从LAD支架植入处逆向置入导丝，Cosair微导管未能成功通过转弯处，换用APT导丝顺利到达CTO病变远端；先后使用NK软-硬-软导丝尝试通过闭塞段寻找正向导丝，球囊锚定后在逆向Finecross微导管的支撑下，RG 3导丝成功通过闭塞段。
IVUS回撤成像示管壁周围桥血管丰富，盲目使用CTO导丝穿刺有可能造成穿孔。
个人体会：“海蜇头”样CTO病变是一类特殊类型的CTO病变，其特点为桥血管丰富。当CTO病变内的新生血管无法与远端管腔相通时往往与外膜滋养血管形成交通，呈现“海蜇头”样改变。“海蜇头”样改变提示病变闭塞事件久，并常常与不良预后相关。这些丰富的桥血管为CTO-PCI增添了一定的难度。解剖结构合适时，可以考虑Knucle技术前向开通闭塞段。成功开通CTO后这些桥血管会慢慢闭合。
哈尔滨医科大学附属第四医院刘炳辰：正逆向技术联合IVUS开通ISR-CTO一例
基本信息：3年前曾于LAD近端植入1枚第二代DES支架。
手术过程：首先考虑尝试前向技术，先后使用Miracle 6、Gaia 3、Conquset pro导丝未能通过闭塞段；再放入一根Gaia导丝作为指引，Conquset pro导丝未成功通过病变，在KDL微导管的支撑下尝试平行导丝技术失败；在150 Finecross微导管的支撑下，于RCA置入Sion导丝换用逆向技术，球囊锚定后换用Gaia 3导丝行逆向CART；先后换用Sion、UB3导丝未能找到正向导丝，最后在KDL微导管的支撑下找到正向导丝。行IVUS可见支架内致密的纤维组织增生，内膜连续性中段。再次植入一枚支架后复查IVUS可见壁间血肿形成。
个人体会：支架内再狭窄（ISR）是导致CTO病变的少见原因之一（5%），大多数患者往往存在心肌缺血的症状。支架内平滑肌细胞过度增生且缺少微通道使得导丝难以通过，为手术增加了一定难度，因此很多CTO试验往往排除ISR-CTO病变。有研究证实联合使用前向技术及逆向技术可以增加ISR CTO手术的成功率。通过IVUS等腔内影像学技术可以明确ISR的机制。明确闭塞支架的类型可以协助介入医师选择PCI策略。但最重要的是，作为介入医师，我们应该尽量优化初次支架过程，从而减少远期不良事件的发生。
孙中山纪念医院聂如琼：IVUS指导下逆向开通CTO一例
基本信息：男性，59岁，行冠脉造影示RCA CTO病变。造影示心外膜血管扭曲，但与RCA远端相通，尝试前向技术，导丝只能进入边支。先后换用Sion、Sion Blue导丝通过心外膜通道。
先后换用Gaia 1、Gaia 3、PILOT 150尝试穿破近端纤维帽未成功，前向导丝与逆向导丝相距甚远。换用XTA导丝行前向Knuckle，正逆向导丝相遇；
换用逆向CART技术，先后使用2.0mm、2.5mm球囊扩张，移除导丝后行IVUS可见巨大的壁内血肿形成，逆向CART穿刺点处有钙化斑块，导丝部分位于斑块内。最后于闭塞段植入一枚DES支架。
个人体会：CTO-PCI中常用的逆向技术包括逆向CART技术、导丝对吻技术、导丝逆向通过技术等。其要点在于寻找合适的通道逆向置入导丝，导丝穿破近端及远端纤维帽通过CTO闭塞段。在开通CTO病变的过程中前向导丝与逆向导丝相距较远，若二者位于同一个腔隙，可考虑Knucle技术或逆向CART技术；若二者不位于同一个腔隙，可考虑利用导丝穿刺形成血肿、逆向Knucle、IVUS指导或尽早选择逆向CART技术。
