编者按：

2018年9月28日-29日，“CTOCC中国行-安医站”活动在安徽合肥成功举办。会上，葛雷、李春坚、李成祥、陶凌、马剑英、林先和教授等专家从实例出发，深入探讨现代CTO病变治疗的理念与策略，对当前流行的各技术操作要点及优缺点进行了辨析。

严道医声网特别奉上几位专家精彩授课视频，并撷取讲课要点，愿与各位同道共享CTO学术盛宴！

本期课程

课程题目：CTOCC CTO-PCI推荐路径精析

分享专家：葛雷（复旦大学附属中山医院）

葛雷教授作精彩报告

１.CTOCC流程图的背景

CTOCC路径是2017年下半年到2018年上半年，由中国CTO俱乐部（CTOCC）集体起草并发布，旨在规范CTO的操作。虽然欧美地区已经Hybrid 路径, 亚洲有APCTO Club路径 ,但多多少少与我国临床实际情况不符， 而CTOCC路径具有中国特色，融合了亚太地区的平行导丝技术，IVUS 指导技术等特色，又包含了欧美地区的ADR 技术等CTO-PCI理念。

２.CTOCC流程图简介

◎ CTOCC路径流程首先强调CTO双侧造影的重要性，必要时建议结合CTA检查

◎ 对CTO近段、远段及体部的解剖结构的特征做以判定，根据是否有残端、闭塞长度、有无合适的侧枝血管等特征决定正向、逆向治疗

◎ 正向技术包括：导引钢丝更替（升级或/和降级）、平行导引钢丝技术、ADR、IVUS指导下介入治疗

　　◎ 如果正向失败可转为逆向治疗，或者转为IVUS指导下介入治疗。逆向介入治疗中根据病变特征可能应用逆向导引钢丝通过技术，导引钢丝对吻技术、反向CART 技术等，如逆向失败后部分病例可以采用ADR或IVUS指导下介入治疗

◎ 对于那些常规正向介入治疗方法手术成功率不高、又无法进行逆向介入治疗或者逆向介入治疗失败的病例，应及早考虑使用ADR，以提高手术成功率和手术效率

精彩病例演示：

病例1：LAD有残端闭塞，应用Corsair后（非Crossboss），使用Stingray LP进行ADR

病变特点：有残端，病变>20mm，无钙化，远段部位著脚点好，但侧枝较为迂曲

联合使用微导管+XTR，双腔微导管及平行导丝技术，但头端不在真腔

及时转换策略：通过Corsair置入Miracle 12，然后送入Stingray LP进行ADR

使用GAIA 3进行穿刺，很快结束手术操作。

病例2：IVUS指导下，正向开通RCA无残端CTO

造影分析：RCA CTO近段大的侧枝，无残端

双侧冠脉造影分析：无残端，病变长度>20mm. 丰富的同侧侧枝，较好的落脚点

流程图分析：没有残端，应用IVUS指引。应用平行导引钢丝技术，如果失败转用ADR或逆向。

应用IVUS指导Slip stream技术：7 Fr Guiding，双腔微导管，指导UB 3穿刺病变，升级到GAIA 3，在对侧造影的指导下，开通病变

病变3：LAD无残端闭塞，应用正向失败，逆向，IVUS指导开通

双侧造影特点：无残端，长度>20mm，远段分叉，落脚点好，迂曲的心外膜侧枝

策略选择：首选IVUS，然后逆向，后ADR

逆向通过病变，远段分叉应用GAIA进行穿刺

改为正向Knuckle 

经典的反向CART技术失败后，采用IVUS指引下反向CART技术

应用IVUS：显示，正向导引钢丝位于内膜下，逆向导引钢丝位于血管真腔

最后根据靶血管的直径选择3.0球囊扩张，应用AGT技术，完成手术

病例4：无残端LAD CTO，既往5小时失败 联用多种技术开通

病变特点：无残端，长度>20m，迂曲侧枝，既往正向及逆向失败（既往日本专家操作5小时）

策略：IVUS 指引下的穿刺，如果失败改为ADR，因为既往逆向失败，而且已经尝试过所有侧枝，故而不在应用逆向

IVUS指引1点钟，LAD开口方向穿刺

IVUS指导下进行穿刺，导丝的升级，并应用双腔微导管，导丝进入边支

反复调整导丝，GAIA 3导丝头端仍在内膜下，不适合再尝试平行导引钢丝技术

改换Stigray的ADR技术

抽吸血肿后，改为GAIA 3进行穿刺

成功开通血管、 整个手术历时1小时45分钟

总结: 

1、一个成熟CTO术者所具备的四个基本功为：正向技术、逆向技术、ADR、IVUS 指导 

2、CTO不但要提高成功而且要提高效率

3、首先必须强调足够影像学的收集，认真读盘

4、建立在双侧造影基础之上策略的转换

5、CTOCC流程图列出几乎可能出现所有复杂的情况，对规范CTO治疗、提高手术成功率、降低并发症、提高手术效率有着非常重要的帮助

北京安贞医院 刘巍教授友情整理