2018中国结构周|2018年10月12号厦门大学附属心血管病医院王焱教授TAVR团队向2018中国结构周展示live case并同步向中国长城会现场转播。开展全国首例在术中未使用造影剂下，凭借术前平扫CT和术中TEE监测对一例严重肾功能衰竭功能性二叶瓣， 瓣叶重度钙化的AS患者（肌酐清除率13ml/min)实施TAVR，术后效果满意。
手术通过结构周线上转播，系统统计共362家医院，5832人在线观看。
病史资料
女，81岁，术前无增强CT，术中不使用造影剂进行瓣膜释放
主诉：
胸闷、气促1年，加重1个月余
现病史：
患者1年前出现活动后（约爬2层楼左右）胸闷，伴有头晕、黑朦、气促、心悸，休息后可缓解，长期药物控制心衰，1个月前上诉症状加重，静息情况伴有气促惊就诊后查心彩超示“主动脉瓣钙化并重度狭窄并中度反流、升主动脉增宽”。
既往史：
1、高血压病史40ys，最高血压200/mmHg，未服降压药；
2、肾功能不全、痛风5年余。
体格检查：
血压: 93/55mmHg。神志清楚，双肺（-），未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，未闻及额外心音，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音。
检验: NT-pro-BNP=27123pg/ml，肌酐=273umol/l, GFR=13ml/min。
心脏彩超：
主动脉瓣PGmax 132mmHg，流速5.8m/s，LVEF 38%，主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全，二尖瓣返流轻度。
治疗过程：入院后患者气促明显，药物治疗反应差，给予紧急经导管主动脉瓣球囊扩张术（PBAV）术，同时评估冠状动脉及下肢血管情况，术中使用约15ml造影剂，术后患者跨瓣压差由117/82mHg降至81/52mmHg，术后症状明显缓解。但是患者的血肌酐水平升高至389umol/l。经过积极治疗后降至135umol/l。故进一步的TAVR策略是经过TEE及普通CT平扫指导的无造影剂TAVR。
主动脉根部解剖：
功能性二叶瓣，重度钙化，左右冠窦融合带嵴，无冠窦团块状钙化，冠脉开口较高
病例分析及策略选择
病例分析：
患者长期规范药物控制心衰治疗基础上，仍反复发作胸闷、气促，且症状逐渐加重。
外科手术风险：高危 STS 评分 26.8％。患者一般情况差，入院药物治疗下，静息下反复发作胸闷、气促，遂决定先行PBAV，择期行TAVR。
治疗策略：
患者严重肾功能衰竭，无法使用造影剂进行常规造影，选择股动脉入路，猪尾导管放置于无冠窦窦底，结合左冠窦钙化影，运用DSA以及超声指导下进行定位，用20mm球囊预扩张，根据扩张情况选择植入L23号VenusA-Valve瓣膜。
手术过程：
1.导丝过瓣：直头导丝通过主动脉瓣口；
2.更换超硬钢丝：经猪尾导管更换超硬钢丝进入左室；
3.结合术前CT平扫以及术前TEE超声选择20mm球囊；
术前压差
4. 结合预扩情况选择L23型号瓣膜，在无造影剂DSA以及超声指导下进行瓣膜的精准释放，释放后发现轻度瓣周漏，故选择球囊后扩。
植入瓣膜后即刻压差
术后即刻超声：
术后症状明显缓解，瓣膜微量瓣周漏，跨瓣压差几乎为0
