严道医声网讯：

　　2018年11月2日，2018成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议（2018 PCR-CIT China Chengdu Vaives）在四川成都召开。首日会议的最后一个日程是由来自心内、心外、超声、麻醉等多个科室的专家组成的心脏团队共同就数个经导管主动脉瓣置换术（TAVR）相关疑难病例的最佳治疗方案进行讨论。

陈茂教授、Thomas MODINE教授共同主持

讨论由大会执行主席、四川大学华西医院的陈茂教授和法国里尔大学附属医院Thomas MODINE教授共同主持。陈茂教授在讨论之初就指出，这一环节主要在于通过对多个实战病例进行讨论交流一达到以下三个学习目标：以国际指南及共识为基础，从我国临床现状出发，掌握目前TAVI的的适应人群；了解决定TAVI适用性的最重要的指标；学习TAVI在不同临床及解剖情况下的优势及挑战。

现场专家积极参与病例讨论

会议现场，大会主席、复旦大学附属中山医院葛均波院士、印度Fortis Escorts心脏研究所Ashok SETH教授以及四川大学华西医院陈果教授、冯沅教授，香港伊丽莎白医院李耿渊教授，四川大学华西医院蒙炜教授、唐红教授，台北振兴医院心脏中心殷伟贤教授等均在在每个病例讨论过程中提出自己的疑问及见解，同时，每例病例分享后都请现场医生进行投票，选择自己认为合适的治疗方案，现场气氛十分热烈。

病例1：70岁患者，

重度主动脉瓣狭窄及RBBB

分享专家：冯沅教授 四川大学华西医院

病例介绍：患者79岁合并右束支传导阻滞（RBBB）的重度主动脉瓣狭窄，其主要表现为呼吸困难及心功能不全（NYHA IV级），以及存在诸多合并症，包括冠心病（LAD 20%, RCA 30%）、糖尿病、肺部感染以及RBBB，STS评分为8.203%（高危）。经超声明确诊断重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣最大流速为5.0m/s，平均跨瓣压差为60mmHg，射血分数46%，值得注意的是该患者存在中-重度的主动脉瓣返流。心电图提示房颤率、频发房早及RBBB。该患者CT结果显示，瓣环周长95mm，为二叶瓣，钙化量1111.1mm3。TAVR手术成功植入29mm Venus A瓣膜，未进行后扩，出院时无手术相关并发症，未植入起搏器，术后跨瓣压差8mmHg，且射血分数有所回升（52%）。

现场投票结果：绝大多数的观众支持进行TAVR（73%），不到四分之一的观众选择外科手术（22%）。

殷伟贤教授：既往研究的结果已经提示我们，合并RBBB的高危手术患者的长期预后较差，该患者一般情况不佳且合并RBBB其对外科及TAVR均为高危患者。

李耿渊教授：即使目前正在大力推广极简式TAVR术式，但是对于这类患者，术中置入临时起搏器是非常必需的，且术后需时刻注意其心电变化，谨防房室传导阻滞。该患者还存在中-重度返流，因此会优先考虑选用可回收瓣膜，并且在瓣膜的释放过程中进行快速起搏。狭窄合并返流的手术技术难度较大，该手术应在较大的临床中心由一位经验丰富的术者进行，不适于新手术者。

蒙炜教授：70岁其实并不属于绝对高龄，因此外科手术也应在考虑范围之内；但由于其STS评分大于8%，在患者许可的情况下，TAVR也是合理的选择之一。

陈果教授：从麻醉医师的角度来说，我们优先选择对患者损伤最小、最适于患者术后快速恢复、并发症风险最小的麻醉方式，因此倾向于选择创伤更小的TAVR。

葛均波院士：我们的会场中外科医生较少，结果存在偏颇，我们需要在术前充分评估、选择合适的瓣膜。对于这样一位70岁的患者，根据其跨瓣压差及症状，药物治疗并不在考虑范围内，手术治疗是必要的，而RBBB并不是手术的禁忌症，不会对手术的决策产生较大影响。

Thomas MODINE教授：该患者影响治疗方案的制定的特点主要包括以下几点：高龄，重度狭窄，中-重度返流，心功能不全，RBBB。综合看来，局麻下行TAVR是更好的选择，但是需在术前完善相关检查。考虑到该患者年纪不大，TAVR瓣膜的耐久性也是考虑因素之一。

潘文志教授：根据我们中心的经验，术后起搏器植入率并不高， RBBB并不会带来过高的手术风险；即使植入起搏器也不属于严重并发症。

病例2：70岁患者，

二瓣化主动脉瓣狭窄及升主动脉扩张

分享专家：潘文志教授 复旦大学附属中山医院

病例介绍：患者合并有慢性阻塞性肺疾病，STS评分为5.2%（中危），超声显示主动脉瓣为二叶瓣，增厚合并钙化，平均跨瓣压差为70%，左室舒末内径为42mm，伴有中度返流，冠脉CT提示三支病变。主动脉瓣瓣膜CT发现瓣环为三菱形，升主动脉扩张最大直径达48mm。患者成功行TAVR，术后症状明显改善，1年的随访数据显示瓣膜功能良好。

现场投票结果：51%的观众支持TAVR，49%的观众支持外科换瓣。

殷伟贤教授：升主动脉一般直径大于5.5cm时我们才会考虑进行升主动脉重建术，该患者为4.8cm，是否亟需行重建术还应进一步考量，但严重的升主动脉扩张会增加瓣周漏的风险。不过该患者我认为仍然可以考虑行TAVR。台湾男性平均寿命为76岁，女性80岁，个人会选择TAVR。

李耿渊教授：我们会首先由内外科联合心脏团队进行讨论，从影像学角度全方位分析患者的情况。目前现在投票基本为1:1，我认为外科换瓣也是可行的。

蒙炜教授：对于这一患者外科手术是更好的选择，但是考虑到76岁的平均寿命，TAVR或许也是个不错的选择。结合升主动脉扩张及二叶瓣的特征，在欧美国家应该会更倾向于外科手术。

Thomas MODINE教授：外科医生会更多的将重点放在是否需同时处理升主动脉。升主动脉的扩张是否会对患者预后产生影响，引起主动脉根部扩张，这是我们必须考虑到的问题。尽管TAVR有其不可替代的优势，我个人还是倾向于同时处理主动脉瓣狭窄及升主动脉扩张的问题。

唐红教授：结合我们的随访数据，二叶瓣无论是否合并狭窄还是返流，其升主动脉扩张的发生率是远高于三叶瓣的。术后虽然可以解决瓣膜的梗阻问题，但是升主动脉扩张的问题仍然存在甚至会继续进展。

潘文志教授：二叶瓣畸形的患者除了基因学的因素外，由于偏心的血流持续冲刷主动脉，会进一步加剧扩张的进展，因此二叶瓣的患者在升主动脉大于50mm时就应进行置换，而三叶瓣的患者可在55mm时在考虑置换。我们的小样本研究发现TAVR术后升主动脉扩张并不会发生逆转，不过还需要进一步的大样本研究来给出可靠答案。

陈茂教授：这一病例中我为最担心的问题是在手术过程中，手术器械是否会对扩张的升主动脉造成损伤，因此我会尽量选择更为柔软、通过性较好的器械。

病例3：65岁患者，重度主动脉瓣

狭窄及明显降低的左室射血分数

分享专家：王墨扬教授中国医学科学院阜外医院

病例介绍：该患者65岁重度主动脉瓣狭窄及明显降低的左室射血分数。患者胸闷气短病史1年，近1月来症状加重并伴反复晕厥，合并严重心功能不全（NYHA IV级）且既往发生过心源性休克，STS评分44.4%，NT-proBNP 33000+pg/ml，合并高血压、高脂血症及阵发房颤。超声提示主动脉瓣口流速为3.7m/s，跨瓣压差为39mmHg，主动脉瓣为二叶瓣，LVEF 27%，考虑为低流速的重度主动脉瓣狭窄。患者一般状态极差，极度虚弱、消瘦，端坐呼吸状态，无法耐受术前的CT检查。该患者首先在全麻下进行了主动脉瓣球囊扩张术，而后完善了CT检查，提示主动脉瓣口扩张，瓣膜钙化严重，下肢动脉纤细（＜5mm）。最终选择以右股动脉为入径急诊行20mm球囊主动脉瓣成形术。术后患者的状态显著好转，术后1天射血分数即恢复至38%，NT-proBNP持续下降。术前该患者37kg极度虚弱且伴心源性休克，术后90天，体重上升10kg，心功能恢复至NYHA I级，而后接受了外科的主动脉瓣置换术，预后较为满意。

现场投票结果：一半的观众认为应当进行经皮主动脉瓣球囊扩张成形术，近三分之一的观众支持进行TAVR，10%的观众认为不应进行手术治疗。

Thomas MODINE教授：我认为我们不应该对该患者采取任何手术治疗措施，无法确定其是否能够从外科手术及TAVR术后恢复过来，对于TAVR是否能够改善其恶液质的状态也存疑。

殷伟贤教授：个人认为手术解除瓣膜的问题后其各项指标能迅速恢复，能够明显改善患者的杂志的状态，因此如果患者经济状况允许，应该进行TAVR。

Micheal LEE教授：对于这一患者，目前尚缺乏CT资料，无法充分了解瓣膜相关解剖结构、选择尺寸合适的瓣膜，建议先进行球囊扩张，而后再考虑行TAVR术。

唐红教授：患者在紧急情况下，或是严重肾功能不全无法耐受CT造影剂时，完全可选择进行超声检查，尤其是经食道超声。超声中如何判断冠脉开口的距离是大家关注的焦点。对于右冠状动脉开口，通过二维超声的主动脉长轴切面即可完成；而左冠状动脉开口可借助经食管的三维超声。我们的小样本量研究显示，经食道超声所判断的冠脉开口距离与CT无明显差异。我们自己的单中心经验也支持危重患者在无法行CT的情况下依据超声检查行TAVR是安全可行的。

陈果教授：就麻醉问题来说，该患者风险极高，结合患者的安全性及舒适性问题，全麻是第一选择。

冯沅教授：二叶瓣的患者单纯性球囊扩张的风险较高。对于这名患者，成熟的临床瓣膜中心应当具备在超声及造影的引导下完成TAVR手术的能力，进行TAVR手术应该是存活率最高的一种选择。

葛均波院士：我们也曾有一极高危患者，外科拒绝行换瓣手术，患者在进行术前CT时死亡，那么这一患者究竟是应该先进行CT检查还是直接进行TAVR？

Micheal LEE教授：这一患者处于极度虚弱状态，若考虑行TAVR不应再术前进行CT，但必须完善经胸或是经食道超声。也可以考虑暂时仅行球囊扩张。

病例4：75岁患者，

重度主动脉瓣返流

分享专家：彭勇教授 四川大学华西医院

病例介绍：75岁重度主动脉瓣返流患者，主要症状为呼吸困难2月余，心功能不全（NYHA IV级），同时合并有房颤、肺部感染，STS评分8.679%（高危）。术前超声提示瓣上流速为2.4m/s，平均跨瓣压差23mmHg。术中在没有预扩和后扩的情况下植入了29mm的Venus瓣膜，术后复查超声示瓣膜功能良好，患者症状明显好转。

李耿渊教授：对于这一患者，TAVR及外科手术均可，但是若决定行TAVR则手术难度较大，因为需面临着瓣膜释放后掉落的风险，我们的团队尝试过在瓣膜掉落后再次植入另一瓣膜，若有可回收瓣膜则更好，偏向于使用尺寸较大的瓣膜，例如34mm。

Thomas MODINE教授：对于该患者，外科手术也是可选的方案之一，即使是行TAVR，术后的恢复时间也较长。我们也有相关的经验，患者在植入瓣膜后，住院期间就发现了瓣膜向上或是向下脱落的情况。

唐红教授：进一步分析导致返流的原因是十分重要的，例如刚刚提到过的主动脉根部的病变，若确诊为瓣膜本身的器质性、形态学的改变，例如瓣缘的增厚、瓣交界部分的粘连，这类患者行TAVR手术的安全性则较高。

陈茂教授：用于主动脉瓣返流的TAVR的标准手术流程还在探索当中。针对返流的患者，选择尺寸较大的瓣膜是重点，但是同时会增加下滑的风险，使得瓣膜在释放过程中难以控制，这也是未来TAVR需要解决的主要问题之一。

彭勇教授：主动脉瓣返流的患者术中出现瓣膜下滑是手术的难点，如何选择合适的患者、如何对术中有可能出现的情况进行预判还需要更多的经验的积累。·

葛均波院士：我们的研究显示中国的返流患者占四分之一左右，比例高于欧洲。我国的流行病学调查显示，中国的二叶瓣畸形的患者占比较高，而且患者的年龄相对年轻。现阶段随着经济的发展、生活水平的提高，中国人民的平均寿命大大延长至60岁以上甚至达到了70岁，人口特征与欧美各国存在一定的差异，尤其特异性所在。 

Ashok SETH教授：早期的CoreValve相关研究中有相当一部分为年轻的返流患者，结果也证实效果不错。

会议现场

此次的心脏团队讨论结合多个临床中的真实病例，各科的专家学者们结合自我的宝贵临床经验以及相关的权威试验各抒己见，共同探讨最适用于患者的治疗方案，也让与会者们获益匪浅。