2018年11月第二周（总第73期）
美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于11月10号在美国风城芝加哥召开，此次会议除了颁布经重大更新的ACC/AHA血脂管理指南外，还公布了多项大型重磅研究，涉及心血管领域的多个备受争议的话题，本期“心”资讯带您一睹为快。
▲VITAL、REDUCE IT研究各执一词：鱼油、维D究竟获益如何？
▲Yoga-CaRe：瑜伽是心梗后安全可行的心脏康复方式
▲DECLARE-TIMI 58：SGLT2抑制剂达格列净降低糖尿病患者的心衰风险
▲CIRT：抗炎预防心血管疾病再次遇冷
▲2018全新AHA血脂指南要点一览
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
近年来关于维生素、Ω-3脂肪酸等营养品究竟能否带来真实获益的争议愈演愈烈，既往曾有JAMA发文否定Ω-3脂肪酸的心脑血管获益，以及早些时候在欧洲心脏病学会大会(European Society of Cardiology Congress)上发布的ASCEND试验也对Ω-3脂肪酸的效果提出质疑，此次的2018年美国心脏协会(AHA)科学会议又接连公布两项相关试验。
VITAL：补充维生素D和Ω-3脂肪酸对预防心血管疾病或癌症没有任何益处
JoAnn E Manson博士(布莱根妇女医院,波士顿,MA)在会议上公布了耗时近10年、耗资4000多万美元VITAL研究结果，指出研究结果显示补充维生素D和Ω-3脂肪酸对受试者的心血管疾病和癌症风险没有任何影响。研究结果同期发表于《新英格兰医学杂志》的网络版。这是一项大型的随机安慰剂对照试验，旨在探究维生素D(每日2000国际单位剂量)和Ω-3脂肪酸(每日1克)带来的获益。研究纳入了25871名年龄在50岁及以上的男性和年龄在55岁及以上的女性既往无癌症和心血管疾病的受试者，随机接受维生素D+Ω-3脂肪酸和空白安慰剂的治疗。5.3年的随访结果提示我们，是否服用维生素D和Ω-3脂肪酸对主要心血管事件(心肌梗死、中风或心血管死亡)的发生率没有任何影响。同样，在新发的癌症方面，实验组和对照组之间也没有明显差异。
尽管研究得到了阴性的结果，但是在随后的亚组分析中，通过身体质量指数(BMI)进行分组后发现，体重正常的受试者似乎能通过服用维生素D和Ω-3脂肪酸降低新发癌症的风险。另外，在随访的第2年后，从第3年开始能够观察到维生素D和Ω-3脂肪酸降低了癌症死亡率。但是研究者表示这些亚组分析的结果是否可靠还有待进一步研究。下载原文
REDUCE-IT：高剂量Ω-3脂肪酸预防心血管疾病效果显著
与令人失望的VITAL研究研究不同，同时公布于AHA2018 科学会议的REDUCE-IT研究发现，在患有心血管疾病或糖尿病的甘油三酯水平异常升高的人群中，高剂量的Ω-3脂肪酸能够带来显著获益。该研究也同期发表于《新英格兰医学杂志》。该研究纳入了来自11个国家473个中心的8179名年龄在45岁以上并已患有心血管疾病 (CVD)或年龄在50岁以上且患有糖尿病的患者和至少一个额外的心血管疾病危险因素的人群，进行随机分组。研究同时要求受试者的空腹甘油三酯水平必须至少为135毫克/分升，但低于500毫克/分升，LDL胆固醇水平必须大于40毫克/分升，但在稳定的他汀类药物治疗下不得高于100毫克/分升。经过4.9年的随访，在接受Ω-3脂肪酸治疗的患者中MACE事件的发生率为17.2%，接受安慰剂治疗的患者中为22.0%(HR 0.75;95% CI 0.68-0.83)，Ω-3脂肪酸使得MACE事件风险降低了25%，并且同时降低了24%的由心血管死亡、心肌梗死和中风组成的复合终点事件的风险（1.2% vs 14.8%;HR 0.74;95% CI 0.65-0.83）。
研究者指出，值得注意的是，在日常临床工作中会让患者不要在那些补品上浪费钱，因为这些补品通常为二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)的混合物，没有受到严格的监管，而本试验中的干预组的患者接受的是一种经纯化后的纯化乙基酯EPA，它已经经美国食品和药物管理局批准作为辅助食品用于严重的高甘油三酯血脂的患者(甘油三酸酯≥500 mg / dL)。并且与既往研究常见的1克/天的剂量大为不同的是，此次研究中使用的是一天2次、一次2g 的大剂量EPA。
Ω-3脂肪酸究竟是否能带来获益？多大剂量才能带来获益？何种人群才能从中获益？就目前的结果看来似乎还难以得到确切回答，还有多项仍在进行中的研究，包括STRENGTH试验，以及日本的RESPECT-EPA 和EVAPORATE试验，期待它们能够进一步给出可靠的答案。下载原文
Yoga-CaRe：瑜伽是心梗后安全可行的心脏康复方式
心脏康复是目前临床上关注的热点问题之一，但心脏康复通常面临的问题是其价格昂贵，且需要一个多学科团队的合作，但是来自印度的一项随机对照研究提示，我们日常运动方式之一的瑜伽就可以作为急性心肌梗死后的心脏康复方案。研究纳入了来自印度的24家中心的3959名急性心肌梗死患者，随机分为瑜伽护理组和常规标准护理组，在42个月的随访中，接受瑜伽护理的患者的主要终点事件(死亡、非致命心肌梗死、非致命中风或突发心血管住院)的发生率低于对照组，但差异并不显著；同时，在生活质量方面，瑜伽护理组的生活质量评分高于常规护理组(10.7 vs 9.2;P = 0.002)。而亚组分析在42个月期间至少参加了10次瑜伽护理疗程的人群中则发现主要终点事件的风险降低了近一半(HR 0.54;95%CI 0.38-0.76)。自我评定生活质量的次要终点，通过EQ-5D VAS评分的平均变化来衡量，在3个月时，瑜伽护理组患者的生活质量高于对照组(10.7 vs 9.2;P = 0.002)。瑜伽护理也与患者恢复梗死前日常活动的比率更高(P < 0.001)和在3个月时达到不超过6个健康状态(P = 0.04)有关。
研究者指出，研究的意义在于我们发现只需要一个训练有素的瑜伽教练就可以进行心脏康复，这大大降低了心脏康复的成本，而且在空间方面，我们所需要的不过是一个带瑜伽垫的小房间，同时瑜伽又是一种被大众广泛接受的运动，有助于心脏康复的推广普及，帮助解决低收入和中等收入国家患者的心脏康复的需求。下载原文
DECLARE-TIMI 58：SGLT2抑制剂达格列净降低糖尿病患者的心衰风险
以达格列净为代表的钠-葡萄糖协同转运体抑制剂是近年来心血管领域的明星药物，多个研究提示其在控制血糖的同时能够带来心血管获益。此次公布的DECLARE-TIMI 58再一次确认了SGLT2抑制剂的心血管获益，发现其能够降低糖尿病患者的心衰风险。该随机对照研究纳入了来自33个国家的882家中心的17,160名已患有心血管疾病或是心血管疾病高风险的2型糖尿病患者且要求受试者肌酸酐清除率为不低于60毫升/分钟，受试者平均年龄为64岁，其中37%是女性，10%有心衰病史。结果显示，在有效性终点之一的MACE事件 (CV死亡、心肌梗死或缺血性卒中)方面，达格列净组和安慰机组的发生率分别为8.8%和9.4% (HR 0.93;95% CI 0.84-1.03)，无明显差异；但是在另一个共同主要终点，即由心血管死亡或心力衰竭住院组成的复合终点方面，达格列净组的发生率显著低于安慰剂组(4.9%比5.8%;HR 0.83;95% CI 0.73-0.95)，其中心衰风险就降低了27% (HR 0.73;95%CI 0.61 - -0.88)。令人意外的是，在次要终点方面，达格列净还降低了肾功能损伤的风险，具有一定的肾脏保护作用，使得肾小球滤过率至少下降40%或降低至60 mL/min/m2以下、新发终末期肾病以及肾脏或心血管死亡的风险降低了24%。下载原文
CIRT：抗炎药物甲氨蝶呤不能降低心血管事件风险
炎症反应被多项研究证实参与动脉粥样硬化反应，但是抗炎药物是否能够成为心血管疾病的新的治疗和预防手段却一直处于未知，此前的CANTOS研究显示作用于白介素1β的单克隆抗体canakinumab能够通过抗炎作用在标准药物治疗的基础之上降低心血管事件的发生率，为炎症反应作为心血管疾病治疗靶点奠定了基础。此次的探究抗炎药物甲氨蝶呤对心血管疾病的影响的CIRT研究的结果却有些令人失望。该研究纳入了4786名既往有心肌梗死或多支冠状动脉疾病病史、2型糖尿病或代谢综合征的患者随机分配至低剂量甲氨蝶呤(15-20毫克)组和安慰剂组，结果显示，就主要终点而言，使用甲氨蝶呤并不能降低非致命心肌梗死、非致命中风或心血管死亡的风险(HR 1.01;95%CI 0.82 - -1.25)；并且若将主要终点扩大到包括因不稳定心绞痛住院以及导致紧急血管重建，仍然未能观察到甲氨蝶呤的获益(HR 0.96;95%CI 0.79 - -1.16)，而该试验也因甲氨蝶呤的无效而提前终止了。
对比CANTOS和CIRT可以发现，CANTOS研究纳入的是基线炎症水平较高的患者，而CIRT则提供了是一种很好的阴性对照，其受试者基线炎症水平很低，这或许也是其未能得到阳性结果的原因之一。
研究者表示，该研究的阴性结果并不是对炎性假说的否定，仍然确信炎症假说仍然是可行的，而且已有多项也证实了炎症在动脉粥样硬化的发生过程中起着重要的作用；找到正确的炎性通路并进行干预才是决定是否带来获益的最重要的一步。下载原文
美国2018ACC/AHA 降脂指南重磅公布:
此次会议上了颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南，本指南提出十条重要信息：
1、 继续强调生活方式的重要性，健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病风险。
2、 虽然并未完全明确降胆固醇的靶目标，但建议ASCVD患者中应使用最大耐受量他汀类药物低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低幅度≥50%。
3、 非他汀类药物的应用：在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL (1.8 mmol/L)考虑在他汀类药物治疗中加用非他汀类药物：依折麦布药物或PCSK9抑制剂。
4、 原发性高胆固醇血症的患者的治疗：即低密度脂蛋白水平≥190 mg / dL（≥4.9 mmol/L)，应用高强度的他汀类药物治疗。如果低密度脂蛋白水平仍然≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)，加用依折麦布，也可考虑使用PCSK9抑制剂。
5、 对于40到75岁的患有糖尿病且LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)的患者如何制定降脂策略？不需要评估ASCVD 风险则可以开始中强度的他汀类药物治疗。
6、7. 8 9 主要是针对40到75岁的没有糖尿病而LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)的患者的一级预防：在开始他汀类药物治疗前应进行医生-患者之间的风险探讨。衡量获益及风险。根据风险程度可以开始中等强度的他汀类药物治疗。如果不确定风险状态，可考虑通过评估冠状动脉钙化(CAC)提高特异性。最后强调启用他汀类药物治疗或调整剂量后的4至12周，应对患者的依从性以及对降脂药物的反应和生活方式的改变进行评估，并检测血脂水平，之后每3至12个月重复一次。
感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花 杨 薇
