阿司匹林用于一级预防还是谨慎为好

　　据统计，在美国，40岁以上人群中，有20%到30%都在服用阿司匹林用作心血管疾病的一级预防，但是，此前的ASPREE研究以及今年ESC年会上公布的ASCEND和ARRIVE研究接二连三的对阿司匹林的一级预防作用提出质疑，其中ASPREE研究纳入了19114名70岁或70岁以上的患者，结果显示，与安慰剂相比，100毫克的阿司匹林并不能降低心血管事件的风险，反而使得大出血风险增加38%，全因死亡风险增加14%；ASCEND试验则评估了阿司匹林在无心血管疾病的糖尿病患者中的作用，结果提示我们，虽然阿司匹林降低了心血管事件的风险，但出血风险有明显的增加，将阿司匹林作为一级预防手段是不合理的；ARRIVE试验则显示，在心血管事件风险中危的成人中使用阿司匹林作为一级预防没有任何获益。

近日发表于内科学年鉴的一篇综述总结了近年来的相关研究，再次强调了在健康人群中使用阿司匹林作为一级预防策略时应当仔细评估患者的风险获益比，警惕出血风险的增加；尤其是对于70岁以上的高危老年人群，应当在充分采取了其他的预防、治疗措施的基础上才考虑应用阿司匹林，包括使用他汀类药物、戒烟及控制血压等。

　　2016年美国预防服务工作组建议服用阿司匹林作为一级预防，只能用于成人50到59岁的10年心血管疾病的风险大于10%且愿意服用药物超过10年的人群(B类推荐)。综述作者建议，在中老年人群中，无论是否患有糖尿病，应当根据患者的个体特点进行评估以决定是否需要服用阿司匹林，并制定心血管疾病预防措施，若患者在调整生活方式并接受其他预防性治疗后，心血管疾病风险仍高于1%/年，就可应用阿司匹林。

但研究者同时也指出，对于已经开始服用阿司匹林的70岁以上人群，若无严重的出血事件发生就贸然停药也是不合理的。下载原文

根据2015年ECS成员国的数据，目前女性新发冠心病的数量已经高于男性，而其既往有研究提示急性心梗的患者中女性早期死亡率较高而且长期生存率较低。

近日发表于Heart杂志的一项研究专门针对急性心梗的救治、诊治过程中的性别差异进行了分析，部分解释了女性心梗患者高死亡率的原因。该研究分析的是来自233家临床中心的691290名急性心梗患者的数据，其中女性占34.5%（n=238489）。结果显示女性中：（1）及时进行再灌注治疗（76.8% vs 78.9%; p<0.001）；（2）及时行冠脉造影术（24.2% vs 36.7%; p<0.001）；（3）充分双联抗血小板治疗（75.4% vs 78.7%）以及（4）合理二级预防治疗（他汀：87.2% vs 89.6% ，ACEI/ARB：82.5% vs 85.6%，β受体阻滞剂：62.6% vs 67.6%；p<0.001）的比例均明显低于男性。

研究者认为导致上述现象的原因可能在于女性心梗患者通常年龄更大、合并症更多，发病后到达医院耗费的时间更长，并且女性患者中冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的比例更高；进一步分析的结果提示，只要对这些问题进行调整，可将女性死亡数量减少8千多例。下载原文

以血流储备分数为代表的冠脉功能学检查已经成为了指导冠脉介入治疗的有效辅助手段，但近日发表于JACC杂志的一项名为FARGO的研究却出乎意料的发现，需要行外科搭桥手术的多支血管病变的患者在进行冠脉造影时同时完善FFR检查无法带来任何获益。

该研究将100名需行搭桥手术的患者随机分为FFR指导组和造影指导组；两组均先根据造影结果制定搭桥手术计划，但在FFR指导组，完善FFR检查后FFR>0.8的病变暂时不行搭桥手术并重新制定搭桥手术策略。术后共计有72名受试者完成了术后半年的造影随访，结果发现，FFR指导组和造影指导组的桥血管闭塞率无明显差异（16% vs. 12%; p=0.97），并且两组随访期间的死亡、心梗、卒中的发生率也类似。值得注意的是，FFR组中原本因FFR>0.8而暂时不进行搭桥的病变血管的FFR较基线水平显著下降(0.89 vs 0.81;P = .002)，说明病变有明确进展。

尽管FFR已被广泛应用于临床，用于帮助制定冠脉介入治疗策略，但此次的FARGO试验是首个在行冠脉搭桥术的患者中对比FFR和血管造影的前瞻性随机试验，而与此前的提示FFR能够帮助制定更为有效的PCI策略的DEFER 和FAME系列研究不同的是，FARGO研究并未发现CABG患者中FFR能够带来任何获益，但研究者也指出，我们还需要更大规模的研究，以及需要进行更长期的随访。下载原文

　　以沙库巴曲缬沙坦为代表的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）已然成为了近年来心衰治疗中的明星药物，可以说是近20年来心衰领域的里程碑式的突破，既往研究已经基本证实了其治疗慢性心衰的有效性，而近日JAMA发表了一篇来自PARADIGM-HF研究的长期随访及亚组分析的结果。

研究纳入了8399名射血分数减低的心衰患者，对比了服用沙库巴曲缬沙坦和依那普利的患者的5年需治疗病例数（Number Needed to Treat，NNT）。NNT是指避免1例不良结局的发生或得到1例有益结果时需要治疗的病例数，是近年来国际上用于评价临床疗效的一个简单而有效的重要指标，能够客观评价干预措施的临床疗效。

结果显示心血管死亡和心衰住院治疗方面，沙库巴曲缬沙坦相较于依那普利的NNT为14，即沙库巴曲缬沙坦每治疗14名患者就可避免一例患者出现心源性死亡或心衰住院治疗；在全因死亡方面，沙库巴曲缬沙坦相较于依那普利的NNT为21，相较于安慰剂的NNT为11；而其他的心衰标准治疗，包括β受体阻滞剂、ICD和醛固酮拮抗剂，相较于安慰剂的NNT分别为8、14、15。该研究通过5年需治疗病例数为ARN的长期有效性提供了数据支持，研究者认为对近年指南中关于沙库巴曲缬沙坦的推荐提供了有力的支持。

此外，近日JAMA子刊发表综述对ARNI的信号通路、治疗心衰的分子机制进行了探讨，并指出ARNI的心衰治疗作用并非完全是通过阻断某些受体通路，而是还依赖于对于某些受体的激活作用，因此心衰的药物治疗从此不再局限于受体阻滞剂，这为心衰的治疗提供了全新的思路。下载原文下载原文