PCSK 9 唱重头戏，鱼油疗效仍有争议，LDL-C降到50mg/dl还不够低 

ODYSSEY和REDUCE-IT研究无疑是今年血脂管理领域最受关注的两个研究。

ODYSSEY研究：公布于美国心脏病学会年会的ODYSSEY研究是继FOURIER研究之后关于PCSK9抑制剂的第二项大型研究。该研究纳入18600名既往发生过急性冠脉综合征（ACS）的患者，与既往FOURIER研究不同的是，ODYSSEY中PCSK9抑制剂alirocumab的剂量则是依据受试者参与试验的第一个月的LDL-C水平而定的，若LDL-C ＞50mg/dL则剂量翻倍（150mg/ml）；若LDL-C < 25 mg/dL但＞15mg /dL，则由研究人员持续监测确保受试者的安全；若LDL-C < 15 mg/dL，则需停用PCSK9抑制剂。研究结果提示，PCSK9抑制剂显著降低了心血管死亡、心肌梗死、卒中风险，且再住院的风险从11.1%降至9.5%，重要的是，死亡风险也从4.1%下降到3.5%，这是在FOURIER研究中未能观察到的获益。LDL-C≥100 mg/dL的人群获益更为明显。其结果在证实PCSK9抑制剂有效性的同时，也提示我们既往心梗的高危患者应将LDL-C控制在50mg/dL以下。下载原文

REDUCE-IT研究：REDUCE –IT研究公布之时也同样引起了很大反响，该研究通过纳入8179名患心血管病或糖尿病的已经服用他汀并且仍有甘油三酯升高(1.5~5.6 mmol/L)、LDL-C水平在41~100 mg/dL之间的受试者，研究发现在4.9年的随访中，4 g/天高剂量的纯EPA鱼油可将心血管死亡、心肌梗死、卒中或需要住院治疗的冠状动脉事件的发生率从22%降至17%，风险降低了四分之一，并且较安慰剂降低了LDL-C水平的上升幅度。研究者认为，鱼油具有一定的抗血小板作用，且可以稳定心脏细胞的胞膜，降低试验动物的心律失常风险，这或许是EPA鱼油带来临床获益的具体机制；但同期公布的VITAL研究却为阴性结果，不同于REDUCE-IT研究，VITAL研究纳入人群为心血管病的一级预防，并且应用的鱼油为普通的EPA及DHA而并非高度纯化的EPA。下载原文

ACC/AHA全新胆固醇管理指南公布：几周前公布于美国心脏协会(AHA)科学会议的全新胆固醇管理指南也是今年血脂领域的重磅消息之一。新指南再次提出了LDL-C“越低越好”的观点；对于二级预防，新指南将服用他汀类药物使LDL-C降低50%以上作为I类推荐；对于足量他汀，LDL-C仍超过70 mg/dL的患者，新指南认为应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。在此次的更新中，新指南强调了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估工具的重要性，建议将其作为制定治疗方案的基础；并且指南多次提及了钙化积分的应用，认为其是风险分层和指导治疗的重要指标。下载原文

今年关于阿司匹林在一级预防中的有效性研究吸引了足够多的眼球，包括ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究，共计纳入5万余人次，并且结果都得到了相对一致的结论。

ASPREE研究纳入了19000多名70年岁的受试者，在经过4.7年的随访后发现，接受低剂量阿司匹林治疗并不能降低死亡、痴呆和心脏事件的风险，反而服用阿司匹林的的患者死亡率略有升高，主要原因在于阿司匹林增加了出血风险。这无疑给阿司匹林在初级预防中的应用泼了一盆冷水。下载原文

另一方面，ASCEND试验纳入了无心脏病的糖尿病患者，随访7年后发现服用阿司匹林可降低心肌梗死、中风和短暂性缺血发作的发生率，但它也同时增加了出血事件的发生率。

ARRIVE试验则显示，在心血管事件风险中危的成人中使用阿司匹林作为一级预防没有任何获益。下载原文

基于这样的结果，在低风险的人群中常规使用阿司匹林作为一级的预防策略需要重新审视。

除药物治疗外，器械治疗领域也有了许多引人注目的研究。经皮治疗二尖瓣返流方面，结论相悖的MITRA-FR和COAPT研究曾引起热烈讨论。

十余年来，欧美一直在使用MitraClip装置治疗原发性二尖瓣返流，然而在左室功能不佳的继发性二尖瓣返流的患者中是否可以应用MitraClip的有效性，指南一直无据可循。

MITRA-FR研究公布于今年的欧洲心脏病学年会，结果显示在功能性二尖瓣返流的患者中，相较于非手术组，MitraClip并没有减少再住院或死亡的风险。这让MitraClip在继发MR的应用蒙上一层阴影。

而仅仅一个月后，在TCT上公布COAPT研究却峰回路转，重新露出曙光。其结果提示，MitraClip显著降低了因心力衰竭住院治疗的发生率，发生率从67.9%降至35.8%，更为重要的是，MitraClip还将全因死亡率从46.1%降至29.1%，每治疗6个人就可以避免1人死亡；并且MitraClip组患者生活质量及左室舒张功能均优于非MitraClip组。

另一项对于这两项试验为何会产生如此不同的结果，人们进行了大量的辩论和猜测，关注的焦点在于两项研究所纳入的受试者之间的差异，COAPT研究中的受试者COAPT患者均为中度到重度MR，但左心室扩张容积却优于MITRA-FR研究；并且COAPT研究采取了十分严格的入组标准，确保所有的受试者都接受了指南指导下的最佳药物治疗。COAPT的结果表明，在某些患者中，MitraClip可以获得良好的疗效，但在广泛推广MitraClip技术前，我们要首先明确究竟哪些患者能够从手术中获益；同时我们还需要进一步改进器械与技术。目前正在进行中的纳入了420名患者的Reshape-HF2试验也旨在证实MitraClip的有效性，该试验将很快公布，让我们拭目以待。下载原文

2018年，有两个重大RCT研究设计针对AF导管消融。

CASTLE AF研究对比360名AF合并心衰患者，射频消融及药物治疗疗效。射频消融使一级终点死亡及心衰恶化入院降低38%。AF使总体死亡率降低47% (13.4% vs 25% ）。

CABANA研究是一项始于2009年的国际性多中心前瞻性随机临床研究，共纳入2204例阵发性房颤或持续性房颤患者，按1∶1随机分组接受导管消融或室率控制、节律控制药物治疗。5年的随访结果显示，消融组和药物治疗组的死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停等事件的发生率相似，分别为8%和9.2%。但研究者对数据进行了深入挖掘，亚组分析结果提示，65岁以下人群接受消融后上述不良事件的风险降低48%，而75岁以上人群消融后风险上升46%，消融是否带来获益与年龄密切相关。需要注意的是，在试验过程中，随机分至药物组的患者中有27.5％最终接受了导管消融治疗。

研究提示：导管消融并不应该做为每个AF患者的起始治疗，但是如果患者有症状，存在持续性房颤，则有理由进行房颤的消融。 

公布于今年ACC年会的一项研究从黑人理发店纳入定期在理发店消费的血压控制不佳的高血压患者，将其随机分入干预组（n=139）和标准治疗组（n=180），干预措施是指接受过特殊训练的药剂师每月去理发店对受试者进行随访，随访内容包括血压水平、开具处方、每月监测电解质水平，并将随访内容反馈给一级护理医师。研究结果表明，将理发店作为一种常见慢性病的治疗场所是非常有效的，在这种环境下，患者可以很好地服从药剂师治疗医嘱，依从性大大改善。

另一项名为mSTOPS的研究应用了一种家用心电监测系统，旨在对可疑房颤的早期诊断提供可靠的临床证据，并评估患者能否从中明显获益。研究中的实验组受试者被要求佩戴名为ZIO XT的贴片传感器进行心电监测，结果提示，远程家用心电监测系统帮助房颤的诊断是完全可行的。远程家用心电监测系统能够帮助进行早期的准确诊断，其数据质量与我们临床上获得的一样可靠。下载原文

2018年还有一项革命性的研究，就是发现了一种针对发生率逐年升高的罕见心肌病——淀粉样心肌病的新治疗方法的ATTR-ACT试验，该研究发现药物tafamidis能够通过干扰淀粉样心肌病患者的淀粉样沉积过程，改善心脏预后，降低患者的死亡率，治疗效果十分可观。下载原文