一名 65 岁的男患者，主诉“尿色加深，全身不适，气急加重 10 天”入院。他自 1984 年风湿性心脏病行金属二尖瓣置换术后一直服用华法林。职业为退休教师，少饮酒、不吸烟，无肿瘤家族史。

    体格检查：黄疸、窦性心动过速（120 次 / 分）、全收缩期杂音，其它生命体征正常。直肠指检示轻度耻骨上压痛，其余检查正常。

    尿液检查：尿液呈铁锈色，无血凝块（图 -1）。尿试纸检查提示潜血（3+），蛋白（3+），白细胞（3+），亚硝酸盐（-）。尿沉渣显微镜检未见红细胞或管型。

表 -1 患者初始的实验室检查结果。外周血涂片显示红细胞碎片、多染色性红细胞、正常血小板（涂片结果见图 -2）。胸部 X 线、肾脏 CT、尿道超声检查均正常。血清学脓毒症监测、感染性心内膜炎血培养结果均为阴性。

1. 尿色加深的原因是什么？

答案：血尿、月经污染、血红蛋白尿和肌红蛋白尿时尿色加深。

分析：尿液试纸可以简易、快捷地初步检测血尿。血尿、月经污染，尿液中有红细胞，尿液试纸测试阳性。血红蛋白尿和肌红蛋白尿显微镜检下观察不到红细胞，但二者含的血色素分子可与尿液试纸上的邻联甲苯胺发生反应，因而尿液试纸测试假阳性。食品染色剂、药物、卟啉症、黑尿症、阻塞性黄疸也会导致尿液变色，但是试纸测试阴性。

    英国泌尿外科医师学会认为尿液试纸是一种敏感的检测血尿的方法，尿液试纸检测结果（1+）或更高即可认为具有显著临床意义；不推荐常规尿沉渣镜检，可在怀疑有血红蛋白尿或肌红蛋白尿时使用。还可通过尿液离心法来粗略区分假阳性结果。血尿离心后可见红色颗粒，假阳性的血红蛋白尿和肌红蛋白尿没有颗粒、上清液无色。肌红蛋白尿还与肌酐磷酸激酶浓度升高有关。

    确定尿液变色的潜在病因很重要，虽然在患者刚就诊时有些困难。例如：血红蛋白尿可能被误认为血尿。明确尿液变色原因才能进行合适的检查和治疗。

2. 机械性溶血性贫血的原因是什么？

    在机械性溶血性贫血中，红细胞膜过早破裂，其发生与心血管外科手术，动静脉畸形或微血管性溶血性贫血（图 -3）有关。微血管性溶血性贫血时小血管发生纤维蛋白沉积，血小板粘附聚集或血管炎所等病理改变。

3.  该患者最可能的诊断是什么？

诊断：机械性溶血性贫血导致的血红蛋白尿和急性肾损伤，由金属二尖瓣功能障碍性返流引起。

分析：血管内溶血、血涂片的红细胞碎片；金属二尖瓣置换术病史、全收缩期杂音均支持该诊断。

    机械性溶血性贫血是二尖瓣置换术后并发症的一种，较罕见，由瓣膜结构退化或瓣周漏所引起。之前有数篇关于与二尖瓣置换术后表现为血红蛋白尿的机械性溶血的病例报道。

    该患者的经食管超声心动图显示各种形态的返流束，返流束伴随碰撞破碎和加速导致溶血。这一并发症通常在术后 44 天内出现症状，因此术后随访期间需行常规血液和生化检查来评估溶血与否。表现为贫血而既往有心脏瓣膜手术史的患者应考虑机械性溶血。

    在血管内溶血的过程中，肾小球滤过的游离血红蛋白量增加，血浆触珠蛋白迅速饱和。如果溶血的 速度超过肾小管重吸收血红蛋白的能力，血红蛋白就会进入尿液中，导致不同程度的尿液变色，尿色深浅根据病情的严重程度所不同。血红蛋白尿可导致急性肾小管坏死和急性肾损伤，致病机制是肾脏灌注下减少、血红素相关细胞毒性、血红素和溶酶体在肾小管内形成管型。

4. 该患者还要进一步做哪些检查？

答案：机械性溶血患者需要评估血小板计数，将临床检查结果与既往病史结合。对有瓣膜置换病史、感染性心内膜炎新心脏杂音的患者应做三套血培养、经胸壁超声心动图、经食道超声心动图。

分析：血涂片红细胞碎片或裂片机械性溶血的典型特征。当确定机械性溶血潜在病因时，有必要将患者的既往病史和体检结果一起进行考虑。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、先兆子痫、HELLP 综合征和动静脉畸形都与血小板减少症有关。

心瓣膜置换病史又出现新的杂音，应高度怀疑感染性心内膜炎。英国抗菌化学治疗学会指南建议慢性或亚急性心内膜炎从三个不同的外周部位抽三套进行血培养，每套血标本抽取时间间隔 6 小时以上。

    先选择经胸超声心动图，尽快进行，若结果阳性或患者有人工瓣膜或心内装置，应再行经食道超声心动图检查。经胸超声心动图检测心内膜炎疣状赘生物有局限性，敏感性为 70-80%；经食道超声心动图的敏感性可达 90-100%。虽然经食道超声心动图观察心脏后部结构视野更清晰，但需要有床的镇静。

5.  该如何治疗这位患者？

答案：对于瓣周漏症状严重者应该外科手术更换或修复受损瓣膜，并且需要反复输血。保证患者手术的安全，具体包括逆转华法林，优化体液平衡，纠正贫血，治疗急性肾损伤和心力衰竭。

分析：有严重症状、需反复输血、由感染性心内膜炎引起的瓣周漏患者，应转诊至当地心胸外科进行手术。手术需开放体外循环，更换或修复受损瓣膜。不适合手术或不满足条件的患者应该接受药物治疗，包括铁剂，β受体阻断剂和促红细胞生成素治疗。还可行经皮二尖瓣修复术，但部分研究显示术后不间断、新发的溶血问题。

    围手术期应逆转华法林，优化体液平衡，输血纠正贫血。急性肾衰竭者可能需要肾脏替代治疗，心力衰竭者持续气道正压通气、使用血管扩张药、主动脉球囊反搏等。