CSI Asia-Pacific 2019会场速递

2019年2月22-24日

2019年2月22日-24日，先天性、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会亚太分会（CSI ASIA PACIFIC 2019）在中国广州盛大召开。本次大会由广东省人民医院、广东省心血管病研究所承办，会议展现了国际及亚太地区先天性、结构性和瓣膜性心脏病导管治疗的最新研究进展。

大会首日，罗建方教授团队带来了一例主动脉腔内隔绝术+头臂干烟囱术（TEVAR+ IA chimney）的手术直播，这也是广东省人民医院带来的第二例转播。

手术演示中，激起与会专家热烈讨论

会议现场

现在让我们来回顾这个经典的病例：

Live Case回顾与解析：广东省人民医院罗建方教授团队

术者：

刘媛教授（广东省人民医院）

助手：

丁怀胜医生（眉山市人民医院）

徐   衡医生（揭阳市人民医院）

患者术前资料

基本情况：男性，73岁，因胸痛10天入院。

病史：冠心病（两支血管病变）、高血压。

主动脉CTA提示：主动脉夹层（Stanford B型、DeBakey III型），破口位于主动脉弓层面左锁骨下动脉开口以远，病变向前逆撕至LSA开口前缘，向下累及至双侧髂总动脉以远，其中腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及双侧髂内外动脉均由真腔供血，双侧肾动脉平面以下假腔血栓化改变。

术前主动脉CTA

罗建方教授团队术前讨论手术策略

手术策略：近端锚定区位于0区，拟行弓上分流+胸主动脉腔内修复术+头臂干烟囱技术。

手术流程详解

麻醉及入路准备

患者1天前已行弓上分流术。全麻气管插管。穿刺右侧肱动脉，TIG造影导管至左、右冠脉口行冠脉造影。

造影结果示：LM、LCX未见明显狭窄，LAD中度80%狭窄，RCA中段70%狭窄，前向血流TIMI3级。

接下来，送猪尾导管至升主动脉行主动脉造影。

TEVAR+ IA chimney术前主动脉造影

造影结果示：主动脉弓上分流血管血流通畅，患者为主动脉夹层（Stanford B型、DeBakey III型），破口位于主动脉弓-左锁骨下动脉开口以远处并逆撕至左锁骨下动脉开口前缘。结合术前主动脉CTA诊断结果，决定行胸主动脉腔内隔绝术+头臂干烟囱支架植入术。

刘媛教授手术中

主动脉腔内隔绝术+头臂干烟囱支架植入术

穿刺患者右股动脉，预置2把Proglide缝合器。分段造影证实导丝位于真腔，并沿导管送Lunderquist特硬导丝建立右侧股动脉-升主动脉通道。沿特硬导丝送入1枚戈尔TGU40mm×20cm胸主动脉覆膜支架，并在右侧肱动脉更换为12F动脉鞘，送Lunderquist特硬导丝建立右侧肱动脉-升主动脉通道。

沿肱动脉途径送入一戈尔16mm*14.5mm*7cm髂动脉延伸覆膜支架至头臂干-升主动脉远段，调整胸主动脉覆膜支架近段位置，定位于升主动脉远段-头臂干开口以近处。

TEVAR+ IA chimney—主动脉覆膜支架与头臂干烟囱支架到位

首先释放胸主动脉覆膜支架（如下图），

然后继续释放头臂干烟囱支架（如下图），

释放成功后再送入猪尾导管于升主动脉复查造影，结果提示支架贴壁良好，主动脉隔绝良好，头臂干及弓上血管血流通畅，未见明显内漏（如下图）。

本次病例知识点解析与探讨

随着腔内技术的不断发展，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗胸主动脉病变的首选治疗策略。但对于累及弓上分支血管的病例仍具有一定的挑战性。目前重建弓上分支血管的办法主要包括：杂交技术、烟囱技术、开窗技术和分支支架技术。

本案例中，患者病变累及左锁骨下动脉开口，为了保证足够的锚定区，预计主动脉覆膜支架需要定位于0区（即头臂干动脉近端），为此需要重建弓上三条分支动脉。由于传统外科手术或者Debranch联合TEVAR需要开胸手术，但本例患者为高龄患者，围术期风险较大。开窗技术目前缺乏有效的工具，且会破坏主动脉覆膜支架，远期效果尚不明确。分支支架的定制需要6-8周，对于急性夹层的患者并不合适。刘媛教授综合考虑以上因素后，最终选用弓上分流+主动脉腔内隔绝术+头臂干烟囱支架植入术作为该患者的治疗方案。

关于主动脉覆膜支架的选择，由于弓部弯曲的几何特征，支架释放后容易导致逆撕和鸟嘴征，故本例手术选用了柔顺性好的戈尔主动脉覆膜支架系统。术后造影提示支架贴壁良好，无内漏及鸟嘴征，这一结果获得在场专家的高度赞扬。

此外，本例手术支架释放过程未同时造影定位的原因是，若在胸主动脉支架及头臂干动脉支架送入后再同时造影，需穿刺对侧股动脉、增加第三个手术通路条件下方可实现。根据术前准确的CT测量、术中主动脉造影显示头臂干分支血管开口的骨性标记进行定位，减少了第三个血管通路的建立，从而达到更微创，而且左侧股总动脉有较大血肿波及，真腔受压，操作难度和风险大。