CSI Asia-Pacific 2019会场速递

2019年2月22-24日

2019年2月22日-24日，先天性、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会亚太分会（CSI Asia-Pacific 2019）在广州隆重召开。会议通过手术转播，主题演讲等多种形式，为先天性、结构性和瓣膜性心脏病的介入治疗提供了良好的交流与探讨的平台。

会议召开的第三天，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授心脏瓣膜团队演示了一台WATCHMAN左心耳封堵术，从手术的各个环节详细地介绍了左心耳封堵术的操作步骤和要点。

王建安教授团队手术演示中

手术演示中，会场专家热烈讨论

现在让我们来回顾这个经典的病例：

Live Case回顾与解析：浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队

术     者：樊友启

超生医生：杨  倩    

患者术前资料

基本情况：67岁，男性。

临床表现：心房颤动，高血压，CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED3分，既往曾四次行房颤射频消融术失败。

心电图提示：LA 5.27cm，LVEF 64.3%，左房4.92*7.36cm，右房5.10*6.47cm，双房增大，三尖瓣少-中量反流，二尖瓣少量返流，轻度肺动脉高压。

TTE提示：心耳开口：0° 18.5mm，45° 15.1mm，90° 22.1mm，135° 23.3mm。左房及左心耳内未见明显血栓形成，可见云雾影。

手术流程详解

手术的第一个关键点在于穿刺房间隔，穿刺过程中注意患者血压，维持生命体征平稳。手术使用的是12F的鞘管，术者穿刺成功送入导丝后送入猪尾导管进行造影。

术中造影发现心耳为敞口菜花型低位心耳，难度较高，测量心耳开口为24mm，决定选用波科30mm WATCHMAN封堵器。

送入封堵器，封堵器展开后牵拉稳定，压缩比23%-29%，下缘2mm左右微量分流，符合PASS原则，经造影及TEE充分评估后释放。

术后探讨

非瓣膜性房颤的患者中90%的血栓来自于左心耳，WATCHMAN左心耳封堵器通过穿刺房间隔途径植入，封闭左心耳，防止血栓脱落，达到预防卒中的目的，尤其适用于不能长期服用抗凝药物、不愿服用抗凝药物以及高出血风险的患者。

2017年的美国心律学会科学年会上，来自荷兰的Lucas Boersma教授，公布了期待已久的EWOLUTION 注册研究最新1年随访临床结果，结果证实了WATCHMAN左心耳封堵术的安全性和有效性。研究纳入欧洲、俄罗斯以及中东地区47个中心1025例患者。随访1年，缺血性卒中发生率仅为1.1％，对比预期下降了84％；大出血率为2.6％，比预期风险降低了48％，证实了WATCHMAN的安全性及有效性。

左心耳封堵术的操作要点主要集中在房间隔穿刺这一步骤。理想的穿刺部位通常较为靠后下。术者首先要充分了解左心耳的位置和解剖结构，左心耳位置偏上、向前，而左上肺静脉偏上、靠后，因此可让导丝先进入左上肺静脉，沿左上肺静脉将鞘管送入左心耳。之后后撤并逆时针方向旋转，使猪尾导管进入左心耳，在猪尾导管的保护下将初始鞘置入左心耳；将封堵器输送系统经初始鞘置入左心耳，远端标记环吻合后停止送入输送系统。手术是熟能生巧的过程，在结构性心脏病中，左心耳封堵术的手术过程相对不算复杂，较为容易掌握。但仍然需要注意：积累房间隔穿刺的经验；充分了解左上肺静脉和左心耳的解剖结构；充分掌握左心耳的影像学特征，如食道超声和造影的影像学形态。

如何选择适于接受左心耳封堵术的患者呢？关键在于CHA2DS2-VASc评分的结果。CHA2DS2-VASc大于2分，尤其是大于3分的患者卒中风险高，出血风险高，符合左心耳封堵术适应证。而卒中风险高，出血风险低的患者没有进行左心耳封堵术的必要。

左心耳封堵术后如何进行药物治疗？目前认为接受左心耳封堵术治疗的患者在术后双抗3个月，以及至少12个月的阿司匹林，或者接受短期的抗凝治疗。建议结合患者意愿、出血风险及卒中风险制定更为个体化的术后抗栓药物治疗方案，由医生决定剂量，建议在术后凑天示进行TEE随访。本例手术演示中，术者结合患者自身基础病情及术前多项影像学检查，凭借精准的术前评估、科学的手术方案以及精湛的手术技巧，最终取得良好手术效果。