STOP DAPT2：冠脉支架术后阿司匹林缩短至一个月，后续仅氯吡格雷单药治疗

目前临床上对于植入药物洗脱支架的患者，若无高出血风险，则推荐常规进行6-12个月的双联抗血小板药物治疗（DAPT）。DAPT在降低血栓风险的同时，随之而来的是出血风险的升高，并且有相当一部分患者存在高出血风险无法耐受长期的DAPT。

经皮冠状动脉介入（PCI）技术自诞生以来已经有了40多年的历史，随着经验的积累、技术的进步，支架相关缺血事件的风险越来越低，既往有证据证实新一代的DES能显著降低支架血栓风险，这使得缩短DAPT治疗时间成为可能，有望为高出血风险的患者提供了更为安全可行的治疗方案。

既往的STOP DAPT研究前瞻性的单组观察了钴铬合金的EES支架后应用3个月DAPT 的可行性，其联合终点（死亡、心梗、出血、中风、支架血栓）的发生率仅为2.8%。此次的STOP DAPT2研究旨在对比植入钴铬合金的依维莫司洗脱支架后接受1个月的DAPT后单用氯吡格雷治疗与常规12个月DAPT 的有效性及安全性。

这是一项前瞻性多中心、开放式标签、随机对照的非劣效研究，观察组接受DAPT 1月后氯吡格雷单药治疗，对照组则DAPT 1年，预计最长随访时间5年。研究由雅培公司赞助，有来自日本的90家中心参与。研究采用的主要终点为缺血及出血联合终点，其中包括心血管死亡、确定的支架内血栓、中风及TIMI大、小出血事件。

研究最终由2,974人入选并完成了1年的随访，60%以上为稳定性冠心病，大多数为缺血及出血均低危的患者，受试者中大多数采用桡动脉作为手术入路，而且98%采用了腔内影像指导介入治疗。

在主要终点事件方面，1月DAPT组的发生率为3.7%, 12月DAPT组为 2.4%（HR 0.64, 95%CI：0.42-0.98，P non-inferiority <0.001，P superiority =0.04），无论是有效性检验还是劣效性检验都达到了统计学差异，说明1个月DAPT是不劣于且优于12个月DAPT的。

植入药物洗脱支架若能够尽早停用DAPT治疗，会惠及许多出血高危或者等待外科手术治疗的患者。但是我们要注意到该研究也存在许多局限性，例如，该研究将缺血事件与出血事件联合作为主要终点，并非常见的临床研究终点事件；研究中纳入的多为低危患者，高缺血风险的人群较少；受试者均为日本人，其缺血事件风险本就低于欧美人群等。因此尽管该研究一定程度上证实了支架术后1个月的DAPT后单用氯吡格雷治疗的可行性，但在临床实践中，这一治疗方案的适用人群还需仔细斟酌。下载原文

近十多年来，DAPT的主流药物都是阿司匹林和氯吡格雷。然而，越来越多的研究认识到氯吡格雷存在一些固有的局限性，包括起效缓慢，以及药物效果存在个体差异性等等。因此目前认为，在接受经皮冠状动脉介入治疗的ACS患者中，强效的P2Y12受体抑制剂替格瑞洛能够比氯吡格雷更加有效的预防缺血事件的发生。

去年ESC会议上备受关注的GLOBAL LEADERS研究是首个尝试探究支架术后仅用替格瑞洛进行无需阿司匹林的单联抗血小板治疗的有效性及安全性的研究，尽管该研究能够证实短期双抗加长期替格瑞洛单抗的治疗方案优于传统的双联抗血小板治疗方案（p=0.073），但也为临床用药提供了一种新的思路。

此次公布的子研究GLASSY研究，纳入了来自GLOBAL LEADERS中招募受试者最多的20个临床中心的7,585例患者，试验组和对照组分别为3,794例和3,791例，其中：（1）试验组：阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗（DAPT）1个月，随后替格瑞洛长期单药治疗；（2）对照组：标准双联抗血小板治疗1年，继而予阿司匹林单药治疗。主要的疗效终点包括全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或紧急靶血管血运重建（TVR），主要安全性终点为BARC 3级或5级出血事件。

结果显示，经过2年的随访，试验组和对照组的主要疗效终点发生率分别为7.1%和8.4%，RR 0.85（95%CI 0.72-0.99; P non-inferiority <0.001），达到了非劣效性终点，但未达到优效性终点（P=0.0465）。两组BARC 3级或5级出血事件发生率均为2.5%，无明显差异（P=0.99）。

尽管无论是GLOBAL LEADERS还是其子研究均未达到优效性终点，但是仍然对临床实践具有一定的指导意义，对支架术后常规半年至一年的双抗治疗提出了有根有据的质疑，通常术后一个月内支架血栓形成风险最高，此时在替格瑞洛的基础上予以阿司匹林是合理的，而此后则以替格瑞洛单药作为长期治疗方案，因为替格瑞洛是一种能提供更有效、更稳定的抗血小板效果的药物，或许是一种更好的长期基础用药的选择。下载原文

来自韩国三星医疗中心的Joo-Yong Hahn博士在ACC上公布了一项纳入韩国33家临床中心的2,993名接受Xience支架植入术的研究，该研究旨在探究PCI术后仅进行3个月DAPT的可行性，受试者在术后接受DAPT治疗3个月后随机分为继续DAPT的长期DAPT组和仅P2Y12受体抑制剂单药治疗的短期DAPT组。主要终点包括全因死亡、心肌梗死以及脑中风。

1年的随访结果显示短期和长期DAPT组之间主要终点事件的发生率没有差异（2.9% vs 2.5%; HR 1.19; 95% CI 0.76-1.85）。但接受DAPT治疗12个月的长期DAPT组的BARC 2-5级出血事件的发生率更高（2.0% vs 3.4%; HR 0.36; 95% CI 0.36-0.92; P = 0.02）。

Hahn总结道：“我们的试验表明，短期DAPT后的P2Y12抑制剂单药治疗是一种新的抗血小板策略，可以平衡PCI患者的缺血和出血风险。”

有专家对此指出，该研究中有近一半受试者为ACS患者，换言之，有一半都为低危患者，因此其结论不能推广至所有PCI人群。此外，最为常用的P2Y12受体抑制剂氯吡格雷还存在一个个体差异性的问题，若患者携带变异的CYP2C19基因，又让其停用阿司匹林仅接受氯吡格雷治疗，这无疑是将其置于非常危险的境地。

合并急性冠脉综合征（ACS）或接受PCI治疗的房颤患者的抗栓治疗方案一直是近年来的研究热点，既往的WOEST（n=573，与VKA+DAPT方案相比，不使用阿司匹林可减少出血及缺血事件）、PIONEER AF-PCI（n=2124，与VKA+DAPT方案相比，两种低剂量利伐沙班可减少出血）和RE-DUAL PCI（n=2725，与VKA+DAPT方案相比，两种剂量的达比加群不加用阿司匹林可减少出血）等试验都纷纷围绕该话题展开了研究。

此次公布的AUGUSTUS研究纳入了来自33个国家的4,614名合并冠心病的房颤患者，均为急性冠脉综合征和/或进行过冠脉支架植入术的患者，并且都接受了P2Y12受体抑制剂的治疗（超过92%的受试者服用氯吡格雷，其余受试者服用普拉格雷、替格瑞洛）。受试者入选后进行了两次随机分组，第一次随机接受阿哌沙班（5mg/2.5mg bid）或华法林治疗，第二次随机接受阿司匹林或安慰剂的治疗。其中，第一次随机是开放标签的，因为需要服用华法林的患者需定期监测INR，以观察药物对凝血功能的影响，而第二次随机是双盲的。

研究的主要终点为国际血栓和止血学会（ISTH）定义的严重或临床相关的非严重出血，包括导致死亡的出血、重要器官的出血、或因出血导致的住院、手术、患者抗凝策略的改变。次要终点主要为死亡或住院，及卒中、心脏病发作、支架内血栓形成、紧急血运重建等血栓事件。

结果显示，阿哌沙班的主要终点发生率低于VKA（10.5% vs 14.7%; HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81），即阿哌沙班的出血风险更低；而加用阿司匹林会导致出血事件发生率增加（16.1% vs 9.0%; HR 1.89; 95% CI 1.59-2.24），且不降低血栓事件的风险。

来自杜克临床研究中心的Renato Lopes博士表示，研究说明了包括阿哌沙班在内的NOAC再加上氯吡格雷（主要使用的P2Y12抑制剂）是十分安全的，可能对大多数患者来说这一抗栓方案就足够了，安全的同时，抗栓的效果也可以接受。

但同时也有相关专家强调，这一结果并不意味着所有的患者都可以不服用阿司匹林，因为结果中我们可以看到，与阿司匹林组相比，安慰剂组的冠状动脉血栓事件（心肌梗死、紧急血运重建和支架血栓形成）发生率更高，尤其是支架内血栓形成的风险增加了一倍（0.5% vs 0.9%），尽管这一差异无统计学意义，但也值得引起我们的注意。

此外，有专家指出，冠状动脉缺血性事件的高危期是指ACS或术后的几天或几周，而该试验中受试者大多在ACS或PCI术后平均1周（最多2周）才被纳入该试验，为受试者入选前都是会接受阿司匹林治疗的。因此，早期停用阿司匹林治疗的安全性仍然不能完全确定，建议在这段时间内还是谨慎停药。下载原文