CIT2019
2019年03月28 -31日
2019年3月28日-31日，第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）在北京隆重召开，本次大会汇集全球众多心血管领域的权威专家，通过多场分论坛研讨，为广大与会者呈现一场高水平的国际性会议。会议期间，空军军医大学西京医院李妍教授分享了OCT 在冠状动脉钙化病变的应用现状及发展。
李妍教授做主题演讲
冠状动脉钙化病变一直以来是PCI中的难点问题，随着年龄增加，冠脉钙化病变在40-49岁人群中检出率约为50%，在60-69岁人群中检出率约为80%，常伴病变部位迂曲和成角，冠状动脉钙化患者PCI常出现球囊扩张不足、导管移位、冠脉穿孔以及支架内血栓形成等问题。
冠脉钙化病变仍然有逐年增长趋势
未来十年，随着心血管危险因素的增加，以及新的治疗手段的发展，CHIP、TAVR术后及CABG术后的患者，钙化病变仍然会有显著的增长。尽管钙化病变近年来治疗方法和手段不断增加，钙化病变治疗的预处理技术包括NC球囊、ScoreFlex、切割球囊、NSE、AngioSculpt球囊，斑块消蚀修饰的方法包括传统的冠状动脉旋磨术（RA）、准分子激光消蚀术（ELCA）、轨道旋切术（OA）、冠脉内超声碎石术（lithotripsy）。
冠脉钙化病变的治疗依然存在诸多问题：
（1）如何精准评估钙化病变严重程度？
（2）如何评估各种钙化病变预处理方法的有效性？
（3）如何评估钙化病变消蚀方法的有效性？
（4）启动钙化病变消蚀术的标准是什么？
（5）如何优化钙化病变支架置入术的效果？
OCT评估钙化病变，在精准评估钙化病变严重程度、评估各种钙化病变预处理方法及各种消蚀方法的有效性、奠定何时启动钙化病变消蚀术的标准、以及优化钙化病变支架置入术效果等各个方面有较好的优势。
临床上主要评估钙化的手段各有局限性
CCTA是钙化程度无创的评估和评分方法。在Agatston钙化评分>100（狭窄程度>50%）敏感性为95%，特异度为79%；在Agatston钙化评分=0（狭窄程度>50%）中阴性预测值为96％-100％，但是CCTA仍然无法指导钙化病变的治疗策略。
冠脉造影对冠脉钙化的诊断准确率为59%。根据冠脉钙化影的分布及程度，可以分I-IV级，但是冠脉造影仅仅根据看到的钙化影进行分级，无法识别真正的内膜钙化。造影对薄层的内膜钙化、钙化弧度180°以内的短的内膜钙化识别能力较差。钙化结节有时在造影影像中与血栓不宜鉴别。也无法指导钙化病变的治疗策略。
IVUS是冠脉钙化病变诊断的金标准，敏感性90%，特异性100%，可以将IVUS检测冠脉钙化弧度分为I-V级、0度钙化、无钙化；Ⅰ度钙化：在90°弧度范围内；Ⅱ：在91°-180°弧度范围内；Ⅲ：在181°-270°弧度范围内；Ⅳ：在271°-360°弧度范围内。但是IVUS具有以下局限性：（1）只能确定表层的钙化沉积，不能确定其厚度；（2）无法检测深层钙化沉积；（3）不能穿透钙化病灶。（4）只是理论上认为表层的钙化比深部钙化代表钙化厚度较厚。
OCT具有非常高的分辨率，可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。
可以看出OCT、IVUS、血管造影对钙化的判定并不匹配。冠脉造影所诊断的钙化病变，IVUS或OCT却判定为无或轻度。
Wang X and Matsumura M, et al. JACC Img 2017;10: 869-79.
OCT评估各种斑块修饰（modification）与消蚀（debulking）技术的有效性
OCT 影像下，有效的修饰定义为圆形的、凹面的（concave）、剖光的表面; 而斑块消蚀技术的有效性定义为钙化环的断裂，即出现钙化斑块的不连续性。
目前所采用的的传统旋磨（RA）、轨道旋磨（OA）、准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）、冠脉内球囊超声碎石术（IVL）均是冠脉钙化病变治疗的有效方法。
OCT可以清晰显示RA后冠脉钙化病灶情况。
（来自作者病例）
OA是继冠状动脉钙化旋磨术后，钙化病变治疗最有效的手段之一，其磨头部分更小，通过性更好，不需要更换旋磨导丝，同时磨头具有一定环形震荡作用，下图显示OA作用后钙化环的断裂。
Yamamoto M, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019
ELCA是一项采用经皮穿刺技术、利用光导纤维传输的激光能汽化冠状动脉内斑块的一种技术，其适应证为LISOMOP（如图）。ELCA主要针对轻中度钙化，可以通过冲击波震碎钙化环，同时造成钙化周围组织松解，以利于器械通过。
Yin D et al. JACC Interv, 2015; 8: e137-9.
IVL采用半顺应性球囊，球囊的两端有两个标记点，术者可借此将球囊精确地定位到靶病变位置，IVL是治疗重度冠脉钙化的有效方法，具有较高的即刻再通率、较低的并发症发生率。
Disrupt CAD OCT亚组研究利用OCT检测确定IVL对严重钙化冠状动脉病变的有效性，采用OCT在3个预定的时间点获取钙化斑块图像。研究结果显示，IVL术后可以显著增加管腔面积、改善支架贴壁。
Ziad A, et al. JACC Img 2017;10:897-906
OCT特征决定何时启动斑块消蚀技术
Fujine 等报道，OCT影像下，钙化斑块厚度<0.54mm、钙化角度>221°对钙化环断裂的诊断价值为0.83，特异性=82%，敏感性=81%。也有报道OCT检测钙化斑块厚度0.24mm、钙化角度225°是最佳的 cut-off值，敏感度85.7%,特异性90.1%。Yuki Katagiri等研究表明，在10.77%病变中可以观察到钙化Fracture，其中85.7%出现在角度更大及薄层钙化斑块中（最大钙化角度>180°）。Fujino A等报道OCT为基础的钙积分指数（CVI）可以作为预测支架膨胀不全和贴壁不良的指标。CVI>4分，具有较高风险的支架膨胀不全。因此尽管目前尚缺乏何时旋磨启动的OCT标准，个人以为，CVI=4分以下的可以优先选择斑块修饰作用的的预处理技术，如NSE或切割球囊等，而CVI 4以上建议直接进行积极的斑块消减技术，比如旋磨等。
Fujino A et al. EuroIntervention. 2018;13:e2182-9
OCT识别某些造影无法鉴别的钙化病变
某些SVG桥血管病变看似像血栓性病变，经OCT检测确认是钙化结节突出管腔内，从而改变了治疗策略。
Ko Yamamoto,Cardiology, 2018, september: 1-4
Song L et al. EuroIntervention 2017 13: 294-302.
支架术后一年以上的支架内再狭窄（ISR），OCT评估钙化病变较1年内ISR更多见，往往表现为盘状钙化或钙化结节，因此可能需要切割球囊或ELCA预处理，方能获得良好效果。
OCT优化钙化病变支架植入
钙化病变预处理非常重要，但支架术后的优化也与预后密切相关。钙化病变支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变，利用OCT可以更精准的评估支架金属丝的膨胀、贴壁情况，从而降低反复再狭窄、支架血栓的风险。3D-OCT状态下的飞行模式，以及支架金属丝的自动识别功能，带来支架后评估的进一步直观化和精准化。
总而言之，对于钙化病变的治疗，如果是重度狭窄无法通过器械，建议主动采用斑块消减方法，比如旋磨、ELCA等方法，对于中度以上狭窄OCT可评估的情况下，建议积极OCT评价钙化病变的形态、深度、长度、弧度等，对钙化病变进行细致分类，并根据CVI决定不同的治疗策略以及对支架膨胀的预测。术后使用OCT对支架植入进行优化，尤其是3D-OCT功能的使用，都将带来钙化病变的治疗优化。