PCI与CABG之争仍在继续，最新观察性研究提示多支病变患者外科搭桥术后生存率更高

基于此前的SYNTAX研究，针对解剖结构复杂的多支病变患者，目前最新的欧洲临床指南仍然优先推荐外科搭桥手术（Ia类推荐）；美国指南也认为外科手术是三支病变患者的Ⅰ类适应证，而PCI是Ⅱb类适应证，并且对于中等或高度复杂解剖结构的患者，CABG优于PCI。但是，近年来随着PCI技术的进步，越来越多冠状动脉复杂病变患者选择接受微创的经皮介入治疗，相关临床研究的证据也还在不断积累当中。

近日发表于Annals of Thoracic Surgery的一项观察性研究纳入了来自国家心血管数据注册中心（NCDR）或胸外科医师协会（STS）数据库中的6163名多支病变冠心病患者，这些患者在2010年至2018年间接受了外科搭桥或是PCI冠状动脉血管重建治疗。

结合倾向匹配的分析结果显示，接受PCI治疗的患者术后1年死亡率显著增高（HR 1.64; 95% CI 1.29-2.10），PCI组和CABG组的术后1年再入院率分别为38.4%和28.1% (P < 0.001)，而手术患者的再次血运重建率也显著降低（PCI组6.7%，CABG组1.0%;P < 0.001）。

研究人员强调，该研究所纳入的患者年龄更大，合并症更多，心肌梗死的比例也更高（27.8%），这或许可以解释为何该结果与一些显示CABG和PCI没有生存差异的随机对照试验不同。有专家表示，在完全血运重建方面，CABG的效果往往比PCI更好，而完全血运重建是可以提高生存率的，并且CABG能够更好地改善心脏的整体供氧情况，而不是单一地针对某一个容易再次闭塞的病变。

研究者认为针对多支病变的患者应当由心内科、心外科合作的心脏团队共同提供诊疗服务。患者“通常认为PCI更好，因为它更安全、创伤更小，在短期内患者的负担当然更轻，住院时间更短，恢复更快，但目前的数据显示PCI获益并不一定高于CABG，且从外科医生的角度来看，创伤较大只是暂时的，但却可以带来更加显著的获益。” 让患者同时倾听内外科医生的建议，这样才能够结合患者的病变特点给出更为合适的治疗策略。

随着雅培可降解支架Absorb的退市，可降解支架的热潮正在逐渐褪去。近日JACC子刊公布了一项关于Absorb支架的长期随访研究的结果，提示我们与传统药物洗脱支架相比，生物可吸收血管支架（BVS）并不会改善患者的心肌灌注情况。

该研究纳入了60名年龄在18岁至65岁之间的患者，所有受试者随机接受BVS或依维莫司金属洗脱支架（Xience或Xience Prime；雅培血管）的介入治疗。共有59例、56例和51例患者分别于术后1个月、1年和3年接受了心脏PET成像，以评估心肌在静息、充血和冷加压试验时的血流情况（冷加压试验用于评估交感神经功能）。结果显示：接受两种支架植入术治疗的患者血流储备分数等指标无明显差异。

研究人员表示，从理论上来说，可降解支架应该在术后3年的时候完全降解，并使得冠脉愈合呈现正常的几何形态，从而改善血流带来获益，但这一研究“结果令人失望”。

该试验的另一部分中，研究人员还对部分患者进行了光学相干断层扫描（OCT）检测。OCT结果显示部分支架在3年还没有完全降解，这或许部分解释了为什么尚没有观察到心肌血流的改善， “我们观察到了支架破裂，有很多残留的支架碎片，这可能会影响冠状动脉的血管舒缩功能。”

可降解支架的缺点之一就在于支架的厚度明显比同时代的DES要厚，术后的最小管腔直径小于DES，并且OCT分析结果显示，可吸收支架的最小管腔面积在术后3年内会进一步下降，而DES Xience组则没有明显下降。研究者同时强调，接受BVS治疗的患者并没有任何不良反应，“我们的患者情况都很好，只是直到术后3年，与金属药物洗脱支架相比，可降解支架仍然没有任何获益。”

相关专家表示，生物可吸收支架能否从第一代BVS的失败中恢复过来还有待观察，这个概念目前甚至被污名化了，人们的热情已经逐渐消退，发展势头也大不如前。“基于理论假设产生了过高的期望”，生物可吸收支架虽然不是万灵药，但如果该技术未来能够克服一些第一代的障碍，它也有机会成为现实。

三岁看老，儿童时期口腔感染增加未来动脉粥样硬化风险

来自JAMA的一项长期队列研究的最新数据表明，儿童口腔感染与日后亚临床颈动脉粥样硬化之间存在相关性。这一发现进一步证实了炎症反应在心血管疾病中扮演的重要角色。

研究纳入了755名受试者，所有受试者在6岁、9岁或12岁时接受口腔检查，然后在2001年至2007年（27岁至39岁）接受临床心血管随访。总的来说，只有4.5%的儿童没有口腔感染的迹象，随访结果显示受试者的口腔健康情况与他们成年后的总体心血管事件风险有关。此外，牙周病（P = 0.01）、龋病（P =0.008）均与成年期颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）的增加有关。儿童口腔感染会使得IMT增加的风险上升87%（RR 1.87;95% CI 1.25-2.79）。

研究者表示，发生感染时，循环系统中也有低度炎症反应，动脉粥样硬化的发展过程中也存在相类似的炎症反应，本质上是一样的。虽然目前还不能证实口腔感染和动脉粥样硬化之间的关系是因果关系，但存在几种可能的机制可以解释前者增加了后者的风险。例如，发生口腔感染，细菌会通过出血的牙龈和唾液传播，并且人们每天会吞下1.5升唾液，细菌就会进入消化系统，可能会对肠道微生物群产生影响。

相关专家在这一研究的社论中也提出了产生这一相关性的可能机制。首先，儿童时期口腔健康状况不佳的人成年后也更可能面临口腔健康状况不佳的问题，此前针对成年人进行的研究已经证实，口腔健康状况不佳与动脉粥样硬化之间存在关联。其次，这种联系可能源于心血管和口腔健康不佳存在诸多共同风险因素，包括吸烟、饮食不良、缺乏锻炼或未知的遗传因素等。

能够进一步降低血脂水平的PCSK9抑制剂在我国已经正式获批上市。近日美国PDA又宣布进一步扩大该药物的临床适应证，批准其用于降低成年心血管疾病（CVD）患者的住院治疗的心肌梗死、中风和不稳定心绞痛的风险。该药物最初于2015年在美国获得初步批准，单药或联合他汀类药物用于降低杂合子家族性高胆固醇血症患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

此次适应证的扩大是基于最新的纳入了18,924名LDL-C升高患者的ODYSSEY研究的结果。该试验表明，在2.8年的随访期间，与安慰剂相比，每两周注射75毫克或150毫克PCSK9抑制剂alirocumab，可将发生重大CV事件的风险降低15%，全因死亡的风险降低15%。

今年多家制药公司都将该药物的标价下调了60%，从超过1.4万美元降至5850美元，但目前市场上PCSK9抑制剂的销售仍然表现疲软，此次适应证的扩大有望进一步刺激PCSK9抑制剂的临床应用。

自膨胀式TAVR瓣膜是否需要预扩张？

多数情况下，自膨胀式TAVR瓣膜在瓣膜植入前都会使用球囊对狭窄的瓣膜进行预扩张，但是预扩张这一步骤是否真的有必要其实并无定论。

近日发表于JACC子刊的一项随机对照研究专门针对这一问题进行了探究，这也是首个比较自膨胀式TAVR瓣膜植入前预扩张和不预扩张的随机对照研究。

研究共计纳入了171例患者，其中86例在TAVR手术过程中使用了预扩张，85例没有预扩张过程。结果显示，除去预扩张步骤并不降低手术的成功率(65 of 85 [76.5%] for no-BAV vs. 64 of 86 [74.4%] for pre-BAV; mean difference 2.1%; 90% CI:-8.9%-13%)。两组患者的主要血管并发症及永久性起搏器植入率无显著性差异(log-rank p = 0.49, log-rank p = 0.54)。所有患者接受了1个月的随访，无一例死亡事件。该结果提示我们经导管主动脉瓣置换术或许不需要进行球囊预扩张，直接采用自扩张假体系统进行瓣膜置换术并不比进行预扩张术的效果要差。

尿钠浓度帮助预测患者何时发生急性心力衰竭

是否存在简单易测的指标能够帮助判断慢性心力衰竭患者病情是否稳定以及是否有进展为急性心力衰竭的风险呢？

近日发表于JACC心衰子刊的一项研究提出，或许可以通过监测慢性心力衰竭患者的尿钠水平以判断疾病状态。

该研究纳入了80名病情稳定、射血分数降低或保留的慢性心衰患者，连续30周前瞻性收集晨起后的尿液标本，并对患者急性心力衰竭等临床事件进行随访。监测结果显示，平均尿钠浓度为81.6±41 mmol/l，总的来说，尿钠的排泄随时间保持稳定(时间效应p = 0.663)，然而个体间存在较大的差异性，分别有高尿钠排泄(88 mmol/l Una [n = 39])和低尿钠排泄(73 mmol/l Una [n = 41])的患者，年轻患者通常尿钠较高。研究者进行了587±54天的随访，其中21例患者因急性心力衰竭入院接受治疗，而值得注意的是，发生急性心力衰竭的患者入院前的尿钠浓度明显降低(F[1.80] = 24.063;p < 0.001)。

研究结果提示我们，慢性心力衰竭的患者的尿钠浓度随着时间的推移保持相对稳定，但在不同患者中存在较大的个体间差异；发生急性心力衰竭的患者在住院前一周内，尿钠浓度较低，较前会有进一步下降，因此通过动态监测尿钠水平是可行的，可以帮助判断预后和制定治疗方案。

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