上海十院徐亚伟团队:"第三只眼IVUS"首次登上中国最高点

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平均海拔4000米的日喀则位于西藏最南端的珠穆朗玛峰脚下,是历代班禅的驻锡之地,这里有雅鲁藏布江穿行,喜马拉雅山脉在晴空白云下跌峦起伏,风景美不胜收。

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位于海拔3892米的日喀则市人民医院,是由上海卫健委援建当地的第一所正规医院。

2019年5月5-7日,第二届西藏珠峰心脏病学会议暨胸痛及心血管介入学习班在此隆重召开。

在此期间,上海市第十人民医院心内科主任徐亚伟教授带领上海、北京、广州的心内专家团队,经过10个小时的艰苦跋涉,克服强烈高原反应来到日喀则市人民医院,在参会、授课、义诊期间,为藏民开展介入手术治疗,并首次将素有“第三只眼”之称的冠脉超声影像IVUS带入藏区中国最高点,为藏民解决冠脉诊断治疗中的疑惑

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与会专家合影留念

本文在介绍精彩病例的同时,展现了上海市第十人民医院心内科团队在高原上开展冠状动脉介入治疗的艰难历程。

藏民冠脉分流又汇合

援藏医生谨慎来诊断

同神秘的青藏圣域一样,由于常年身处高原,乏氧及特殊的饮食习惯,藏民的冠状动脉疾病也一样充满着不可预测性。

4个月前,第四批组团式援藏医生上海市第十人民医院副主任医师明强碰到这样一个病例:

患者索朗旺加(获患者允许)是一位60岁的男性藏民,既往有高血压病史10余年,此次以“活动后胸闷,乏力,伴有双下肢浮肿2年”入院,患者的查体检查,心肌酶,BNP等检查均正常。

心电图显示: 下壁导联, II,III,AVF Q 波形成。

明强医生认为患者症状典型,有介入诊断及治疗指征,于是对患者进行了冠脉造影检查,但是造影结果却让人不知所措:

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左冠造影大致正常

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右冠的分水岭是编织样的血管还是夹层/血栓再通?

虽然左冠状动脉正常,但右冠状动脉中段犹如一个分水岭,分为两束血管随后又在远处第二转折处汇合。

到底右冠脉是何许病变?

以往文献中认为,有可能是先天畸形的编织样血管——Woven disese。但另外一种可能性是血栓机化后的再通,也有可能是冠脉夹层,但通过冠脉造影难以鉴别,只有借助于腔内影像如IVUS给与明确诊断。

由于患者症状稳定,血流通畅,所以明强医生选择对患者进行双联抗血小板药等强化药物治疗,并加强密切随访及观察。

藏区的医疗环境远比想象中的要困难,为明确诊断患者的冠脉病变,在当地医院的努力下,在高峰论坛期间,调动整个藏区唯一的IVUS 登上日喀则

IVUS、北上广专家共同登上4000米高原

上海市第十人民医院的医疗专家团队抵达日喀则市人民医院后,立刻对患者进行了冠脉诊断及介入治疗。手术由介入丰富经验的李伟明主任、援藏医生明强主任作为主要术者,当地的藏族医生米玛作为助手。  

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术者: 李伟明、张毅、明强、米玛

造影显示右冠脉造影与4个月前无明显差异,在右冠脉中段出现血管的分流及汇合性改变。导丝通过病变后,IVUS 导管却不能通过病变,李教授卓有经验的将导丝调整到双支血管中较大的一支,顺利行IVUS检查:

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导丝通过下面的较大腔 可以通过IVUS导管

IVUS 由远及近的表现如下: 

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A到D为由远及近的IVUS影像,星号示远端斑块,箭头示管腔分隔

徐亚伟教授协同北上青年介入专家北京安贞医院刘巍教授、广东省人民医院黄晓忠教授,上海市第十人民医院陈维、车文良、李宪凯教授共同会诊此病变。

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徐亚伟(中)、刘巍(左)、陈维(右)3位教授共同会诊指导

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专家术中讨论

徐亚伟教授指出: 患者病变远端可以看到纤维脂质的斑块,而病变处出现的管腔的分隔,导丝进入的较大管腔。但此管腔缺乏完整的三层膜的结构,而同样,较小腔也没有完整的三层膜结构,而且在病变近段有大小腔之间的交通,所以此病变应为斑块破裂,或血栓再通后出现的蜂巢样改变。治疗上,由于即使较大的管腔最小面积也低于4mm2, 所以介入治疗应该使患者获益。在IVUS精确指导下,球囊预扩张后术者放置了4.0X38mm 的药物涂层支架,并进行充分的后扩张。最后IVUS 显示支架贴壁及扩张均良好,手术结束。 

高原上做介入手术有多难?

也许在我国内陆,很多医院诊断及治疗这样的病变并不高难。

但由于地处高原的藏区医疗资源匮乏难以想象,上海市第十人民医院副主任医师李宪凯教授是第三批的援藏专家,来到日喀则时,心内科才刚刚成立,缺乏基本的医疗措施,更别提血管造影机DSA了。

经过反复沟通及不懈努力,克服种种困难,终于顺利在2018年3月28日,西藏百万农奴解放纪念日首次开展介入治疗。并于2个月后对1名院外心肺复苏2小时的患者进行成功抢救,Door to balloon 时间仅仅40分钟,挽救了藏民的生命。

李宪凯教授介绍道:真正影响Door to balloon 时间不仅仅是医疗手段的局限性,藏民对介入手术的认识,尊重他们的宗教信仰也是非常重要的原因。 

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藏民们对援藏专家表示衷心的感谢

在高原上进行介入治疗同时对术者也是挑战。李伟明教授入藏后就出现严重的高原反应,在吸氧下坚持完成手术。另外一名术者上海市第十人民医院的张毅教授顺利进行了另外一台IVUS 指导下的介入治疗后,下台时感觉头晕,紧急进行吸氧,而当时测量的血氧饱和度只52%。

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李伟明教授吸氧手术

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周可教授吸氧坚持授课

大爱无疆,每一位在4000米高原上,穿上沉重铅衣的术者都值得尊敬。

术后,手术专家看望了患者,虽然听不懂藏语,但明显的能看出藏民的感激之情。

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"扎西德勒"是专家们唯一能够听懂的藏语,表达了藏民对专家们的感激之情

高原疾病值得探索

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具有民族特色的学术交流会议现场

借助于IVUS等手段,无疑会揭示高原患者冠脉疾病的一些潜在的致病机制。

除此之外,援藏专家明强,李宪凯,黄晓忠教授也意识到高原患者冠脉疾病的特殊性,譬如,高原患者冠脉有更多的血流缓慢。

我国著名内分泌专家、中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、国家代谢性疾病临床医学研究中心主任宁光教授在与术者们探讨此病例时指出:要在高原的工作中寻找科研思路,在术前采取手段改善患者的血流缓慢状态,降低手术发生并发症风险,并可以通过随机对照试验,寻找治疗和干预的手段。 

援藏专家李宪凯教授也指出,在高原中,有远比内地更多的心包积液病例需要诊治,而当地在技术手段、超声心动图等检查方面还远远落后。

正在西藏林芝地区工作的广东省人民医院的黄晓忠教授已经在南方心血管病会议上开辟高原心血管病论坛。

援藏者这条艰辛的路任重而道远。

我们期待上海市第十人民医院徐亚伟教授团队在日喀则心血管援建方面取得更大的贡献,造福更多的藏民。 

(本文特邀作者:北京安贞医院 刘巍教授)

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