腔隙性脑梗患者是否需要进行双抗治疗？

缺乏特异性临床症状的腔隙性脑梗是老年人行头颅CT或核磁时较为常见的诊断之一，据统计，20%-30%的腔隙性脑梗患者会在卒中发作后的数天内出现早期神经功能恶化(Early Neurological Deterioration, END)。然而，目前针对这些患者仍缺乏确证有效的治疗策略。

近日发表于Stroke杂志的一项研究，旨在探究出现END的是腔隙性脑梗患者使用双抗血小板治疗(DAPT)的有效性。研究共计纳入了458例腔隙性脑梗患者，其中有130例(28%)发生了END，在发生END的患者中有97例(75%)患者在出现END后即刻开始接受DAPT治疗，大部分DAPT治疗时间为5至7天。

后续结果显示，DAPT与神经功能的改善存在相关性；在应用DAPT的患者中，68%(66)的患者达到了主要有效性终点，而在标准治疗患者中，达到有效性终点的比例仅为36% (12)(P=0.0019)；所有患者均未发现有症状的出血并发症。

该研究提示了DAPT对进展性腔隙性卒中患者具有潜在的积极作用，未来还需要更大样本的研究来给出更为可靠的答案。

肥厚型心肌病是一种以年轻患者发生心源性猝死为常见严重并发症的心脏疾病。目前的临床指南采用的肥厚型心肌病的诊断标准为包括超声心动图、心脏核磁以及心脏CT等检查在内的心脏影像学检查，提示成年人左室心肌的一个或多个节段厚度≥15mm。

但问题在于，相当一部分的肥厚型心肌病患者的心肌肥厚并不明显，尤其是在年轻运动员中，心肌厚度常为13-14mm，此时肥厚型心肌病的诊断还需要依据患者家族史、非心脏方面的症状和体征、心电图(ECG)异常表现以及实验室检查的结果等。

HCM是一种常染色体显性的遗传性疾病，因此基因检测明确患者存在相关致病基因的突变，加上家族史的筛查，可作为HCM的有力诊断依据之一。近日欧洲心脏杂志针对相关心电图及基因表达的异常在肥厚型心肌病诊疗过程中的作用进行了总结。

文中指出，针对基因存在阳性突变的HCM人群，若超声心动图或心脏核磁提示心肌肥厚，则可明确诊断；若超声心动图或心脏核磁没有阳性发现，则进一步根据心动图结果判断，若心动图存在异常表现（例如下侧壁导联的ST段压低或T波倒置），则需经心脏团队讨论后进行密切的随访，在心肌出现肥厚表现前仍可继续从事竞技体育活动（一旦心肌出现异常则禁止进行竞技类体育运动）；若心电图正常则可暂时排除心脏疾病，建议继续随访。

卵圆孔未闭增加外科手术患者的长期卒中风险，服用双抗可有效预防卒中

心脏的卵圆孔一般在生后第1年闭合，但是据统计成年人中有20%～25%存在卵圆孔未闭。过去我们总认为卵圆孔未闭对心脏的血流动力学并无明显影响，因而 “无关紧要”

近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中之间存在着密切的联系，既往也有研究提示外科手术后30天内的卒中风险也与卵圆孔未闭相关。

发表于欧洲心脏杂志的一项大型观察性研究探究了非心脏外科手术术后长期的卒中风险与卵圆孔未闭之间的联系。该研究纳入了144,563名全麻下行非心脏外科手术的患者，随访结果提示术后1年和2年内分别发生了1,642 (1.1%)和2,376 (1.6%)例缺血性卒中，其中卵圆孔未闭患者中的卒中发生率分别为4.7%和6.6%，无卵圆孔未闭的人群中发生率为1.1%和1.6%，即卵圆孔未闭的患者外科术后1年和2年的卒中风险分别是正常人群的2.01和2.10倍（OR 2.01, 95% CI 1.51–2.69; P < 0.001；OR 2.10, 95% CI 1.64–2.68; P < 0.001）。

研究同时发现术后使用双联抗血小板药物可以消除卵圆孔未闭带来的卒中风险（odds ratio 0.41, 95% CI 0.22–0.75; P= 0.004）。

研究提示我们，行外科手术的患者可考虑进行卵圆孔未闭的筛查以判断其长期预后，以及卵圆孔未闭患者接受外科手术治疗后的卒中预防方案还需要更多研究进一步明确。同时，如何筛选出需要进一步行卵圆孔封堵术或是接受双抗治疗的患者也仍有待进一步的探究。

1994年，具有里程碑意义的4S试验(Scandinavian Simvastatin Survival Study)显示，用辛伐他汀可通过降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平从而降低冠心病和高胆固醇血症患者的心血管事件风险。这项开创性的试验使我们对LDL胆固醇在动脉粥样硬化中的因果作用有了更清晰的认识，并由此开启了现代预防心脏病学时代。

如今随着多种降脂药物的上市，例如PCSK9抑制剂(PCSK9i)，我们已经可以将LDL胆固醇降至前所未有的低水平。但是，在相当一部分患者中，尽管低密度脂蛋白胆固醇的水平非常低，仍然发生了心血管事件，这其中的一个关键因素是由高水平的脂蛋白a所导致的动脉粥样硬化性脂粒的高残留负担。

Circulation近日专门针对脂蛋白a【Lp(a)】发表社论。此前发表于Circulation的一项FOURIER研究的子研究通过分析25,096名随机接受PCSK9抑制剂evolocumab和安慰剂的强化降脂治疗的受试者的Lp(a)的水平和临床心血管事件的风险发现，在服用安慰剂的患者中，Lp(a)水平的升高会明显增加冠心病源性死亡、心梗、紧急血运重建的风险（HR Q4:Q1 1.22, 95% CI 1.01-1.48），且这一相关性是独立于LDL胆固醇的水平之外的。服用PCSK9可以在降低LDL胆固醇的同时降低Lp(a)的水平，并降低不良事件风险。

另有一项同样来自于Circulation的研究纳入了一万两千余名由七个不同人种组成的受试者，结果显示非洲和拉丁美洲人群的Lp(a)水平高于其他人种；Lp(a) >50 mg/dL与心梗风险独立相关，会使得心梗风险增加48%（OR,1.48; 95% CI, 1.32-1.67; p<0.001）。

不同肾病的透析患者心血管事件风险各有差异，糖尿病肾病风险最高

终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）是心血管疾病的重要危险因素，来自欧洲心脏杂志的一项研究对终末期肾病接受透析治疗患者的心血管疾病风险进行了量化。

该研究纳入了658,168名1998年至2014年间开始透析的原发病为8种不同肾病的ESRD患者，随访结果显示，不同肾病患者的心血管事件发生率各有不同，从IgA肾病患者的3.5/100人/年到糖尿病肾病(DN)的14.6/100人/年不等；经过多因素的校正，相较于IgA肾病，心血管事件发生率最高的是糖尿病肾病（HR = 2.97, 95% CI 2.77–3.20），其次为狼疮性肾病（HR = 1.86, 95% CI 1.71–2.03），随后为多囊肾病（HR 1.29，95% CI 1.19–1.39）和膜性肾病（HR 1.67，95% CI 1.52–1.83）。

研究提示我们，肾脏病因不同透析患者的心血管事件发生风险也有所不同；确定造成这些差异的潜在原因可能为心血管疾病机制提供新的思路，并为未来的心血管治疗和预防药物的研发提供新的靶点。

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