CIC2019︱郭宁:欧洲腔内影像及中国IVUS专家共识解读

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2019年5月17日,CIC2019长安国际心血管病论坛在古城西安如期开幕。作为我国西部地区最有影响力的大型心血管病综合性会议之一,此次会议邀请国内外著名的心血管病专家莅临讲学,对心血管领域热点问题进行深入讨论和经验交流。会议期间,来自西安交通大学第一附属医院的郭宁教授在IVUS专家共识巡讲专场上为我们深入解读了欧洲腔内影像及中国IVUS专家共识

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▲ 郭宁教授带来专题讲座

2018年由欧洲心血管介入学会(EAPCI)组织撰写的首部腔内影像学临床应用专家共识在《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)在线发布,同年我国也发布了《血管内超声(IVUS)在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(2018)》,二者均从不同角度阐述了三个共同的问题:为何要使用腔内影像学检查?何时使用腔内影像学检查?如何使用腔内影像学检查?

IVUS的临床应用已经超过30年,较为成熟的IVUS技术从1990年代开始应用于临床,早期的IVUS相关研究多为探索性、发现性的研究,而后逐渐转为IVUS如何更好地指导介入治疗、改善患者临床结局。目前在日本等发达国家,IVUS渗透率较高,可达80%,但在我国仅为5%,且大多集中于大型医院,分布较为局限。

IVUS中国专家共识纳入了迄今为止最有影响的临床研究,结合了国内IVUS专家的临床经验及使用体会,旨在提高IVUS的运用和解读水平,规范临床IVUS的应用。欧洲的腔内影像学专家共识是第一个评估腔内影像学指导PCI的文件,结合了众多腔内影像学相关重要临床研究,帮助确认腔内影像学获益的病人及病变类型。


为何要使用IVUS?

血管造影提供的是动脉腔的二维图像,不能全面准确的评估动脉粥样硬化,对于左主干、开口或分叉病变等存在解剖局限性,针对偏心型斑块、弥漫型斑块等病变的判断也可能存在偏差,而IVUS则能克服这些困难,对血管的情况做出准确判断。

目前关于IVUS改善患者临床预后的相关研究已经较为丰富。最新的ADAPT-DES是目前为止最大的前瞻性、非随机多中心的评估IVUS指导支架植入的大型研究。该研究纳入了来自美国11家临床中心的8582名受试者,其中IVUS指导组3362例,单纯造影组5221例,随访2年发现主要不良心脏事件发生率降低28%,心梗事件减少35%,支架内血栓事件减少60%。

来自我国的随机对照研究Ultimate研究纳入了1448例中国患者,随机分为IVUS指导组和单纯造影指导组,结果显示两组主要临床终点1年靶病变失败发生率分别为2.9%和5.4%,二者存在显著的统计学差异。

此外还有数个荟萃分析也同样值得关注。一项纳入了8项DES随机对照试验的荟萃分析显示IVUS指导DES植入可将MACE风险降低36%(RR 0.64, 95% CI 0.51-0.80),TVR风险降低40%(RR 0.60, 95% CI 0.43-0.83)。

欧洲腔内影像专家共识指出,IVUS的临床应用已经近30年,不断出现的大量观察性研究、RCT研究以及荟萃分析都显示,IVUS能够改善手术过程,提高PCI临床结果。


何时使用IVUS?

两部指南在这一问题上是一致的,即在病变越为复杂的情况下,IVUS的获益越大,包括长病变及CTO、左主干病变、ACS患者以及造影剂急性肾损伤的高危患者。并且我国的专家共识更为详细地介绍了各类病变的特点以及IVUS的操作细节。

欧洲支架共识推荐PCI过程中使用腔内影像的情形包括三部分:一是用于评估冠脉病变,包括造影显示不清、左主干狭窄、复杂分叉病变以及ACS的疑似犯罪病变;二是用于PCI术中的指导和优化;三是确认支架治疗失败机理,包括支架内再狭窄以及支架内血栓。

IVUS可帮助理解斑块形态,做好血管预处理,例如软斑块(脂质)、纤维性斑块和钙化性斑块就需要采用不同的预处理策略。

此外,IVUS可帮助选择合适的支架尺寸,在这一方面欧洲专家共识介绍得更为详细及实用。支架膨胀不全是预测早期支架内血栓和再狭窄的强力预测因子,选择合适的支架尺寸及后扩是非常重要的。IVUS指导支架尺寸主要依据以下方面:最小参考管腔尺寸(保守)、平均参考管腔尺寸、最大参考管腔尺寸、最小参考中膜尺寸、最小管腔直径处中膜对中膜尺寸(激进)。

欧洲专家共识指出支架置入后的优化目标为:对于非左主干病变,最小支架内面积(MSA)>5.5mm2,MSA/平均参考管腔面积>80%。支架落脚点的选择为避免斑块负荷>50%和富含脂质的组织。

总的来说,IVUS的临床价值在于能够测量病变特征、确定斑块和血管形态、帮助临床决策、优化支架植入。同时,IVUS对于复杂病变类型指导价值较高,可用于支架内再狭窄和血栓形成的病因鉴别与评估,有助于减少对比剂的使用,改善患者的短期及长期临床结局。

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