急诊遇上左主干病变怎么办？病变波及至左主干，急性心肌梗死的死亡风险大大增加，预后也变得扑朔迷离。下面的病例，心电图提示急性前壁心肌梗死，冠状动脉造影发现左主干呈线样狭窄，这一下子就提高了手术的难度。如何最大程度地在保障患者安全的前提下迅速完成急诊手术，下面的病例值得一看……
一、病史资料
——最危险的心肌梗死
患者，祝某，男，70岁，因“突发胸痛2小时”于2019-05-07晚上九点左右呼叫“120”抵达泰兴市人民医院胸痛中心。其主要症状是持续地前胸压榨性闷痛，伴有大汗和濒死感。
查：双上肢血压对称，123/73mmHg左右，颈静脉无怒张，肺部无啰音，心率不快，心脏未闻及杂音，腹部无压痛，下肢无水肿。既往有高血压病史7年，一直口服降压药控制血压平稳。
首份心电图：急性前壁心肌梗死超急性期
胸痛中心遇上急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），不等心梗三项指标结果，立即嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg后，迅速安排患者去导管室行急诊冠状动脉造影检查。
去导管室途中，全程监护，心脏除颤器伴行
胸部X-线透视，掌握患者更多基础信息
右冠状动脉无严重病变
冠脉左主干线样狭窄
回旋支主支中段闭塞
前降支开口次全闭塞
至此，症状、心电图结合冠状动脉造影检查结果，该患者“急性心肌梗死”诊断明确，冠脉造影提示血栓向主干延伸，病情非常危重，死亡风险极大，需要紧急行心脏介入手术。讲明疾病风险和手术风险后，患方很快接受介入手术。
二、制定治疗策略
——最大程度地让患者存活下来
这例除了疾病本身的风险（左主干+前降支+回旋支病变），还有比较高的手术风险。术中稍有差池，患者就可能一招致命。所以，要救活这位患者，光有救人的热情还不够，还得制定周密的手术策略，精准操作，才有可能更好地救活病人。
介入治疗前，充分的抗血小板和抗凝治疗。除了术前嚼服的“急救一包药”，充分的肝素化，左冠脉内预先替罗非班注射，经外周静脉泵注替罗非班等等，都是为了最大程度减少新发血栓形成和慢血流的风险；
做好主动脉气囊反搏准备或直接行主动脉气囊反搏；
防止指引导管嵌顿和深插，减少不必要的额外风险；
鉴于左冠的严重情况，术中尽可能“少冒烟”，减少造影的次数，避免因推注过量造影剂而诱发的室颤；
前降支和回旋支都得预留有导丝，万一发生意外情况时可以及时处理；
考虑到血栓脱落至回旋支的可能，不推荐一上来就进行血栓抽吸；
预防和减轻心肌的缺血再灌注损伤；
急诊手术以开通血管恢复血流为主，不追求完美操作；
推荐择期IVUS评估。
三、手术经过
步步为营，守护生命
一、指引导管到位
---防止导管嵌顿和深插
主干开口病变，指引导管嵌顿或深插，就可能一招致命
游离一根导丝至升主动脉，防止导管深插
轻轻冒烟，证实指引导管到位
轻轻冒烟，大致了解前降支的情况
这一步相当重要。否则，无论是导管嵌顿，还是导管深插，稍不留意患者都有可能一招致命。
二、导丝到位
---筑牢生命线
导丝分别进回旋支和前降支
LAD和LCX，任一根血管都不能丢！这一步的价值，就相当于是构筑生命线。
三、球囊扩张病变
---打通生命通道
前降支至左主干行PTCA
四、STENT植入
---巩固胜利成果
前降支植入第一枚STENT
前降支-左主干STENT定位和植入
五、高压后扩张
---保证STENT充分贴壁
非顺应性球囊高压后扩，保证STENT充分贴壁
六、主干支架近段优化
---不能省略的步骤
大一号球囊高压扩张近段STENT
七、最终结果
---即刻效果完美
手术即刻效果完美，患者存活
八、术后即刻心电图
---再灌注治疗高效
术后即刻心电图
抬高的ST段基本回落
评价心肌再灌注治疗的效果，除了症状好转，还有心电图，就是一个直接而又简单的方法。胸前导联抬高的ST段（参见前面的术前心电图）在血管开通后的即刻就明显地回落，几乎回到了等电位线的水平，说明心肌的再灌注治疗非常成功。
九、患者的转归
术后，患者恢复良好，再无胸闷、胸痛等症状发生。心脏超声检查提示心肌收缩功能良好，左室射血分数正常（70%）。出院前我们建议患者行血管内超声检查，可能是因为恢复得很好，患者拒绝接受血管内超声检查。住院六天患方办理出院，嘱其按医嘱服药，戒烟戒酒戒麻将，保持良好心态，预约心内科门诊随访和电话随访。
四、总结与思考
急性心肌梗死的救治，最核心的理念就是尽快实施心肌的再灌注治疗（静脉溶栓或急诊冠状动脉介入手术）。此病例，在我们告知患方需要行急诊手术后，他们二话没说，立即签字同意手术，为后续的救治赢得了宝贵的时间。时间就是生命。给医生机会，就是给自己活命的机会。从患者抵达急诊到球囊扩张（D2B），我们用时仅为45分钟。发生心梗后立即签字同意手术，仅仅这一点，就值得我们所有人学习。
冠状动脉前降支急性闭塞累及左主干，是最危险的心肌梗死，需要医生朋友们争分夺秒地进行抢救。除了优化流程快速救人之外，术者还要在脑海中迅速形成合理的手术策略。参考本例的手术操作，步步为营，稳扎稳打，有智慧地开通闭塞的血管。让患者活下来，让患者更好地活下来，让我们的努力更有价值，这是医患双方的共同心愿。