抗栓治疗过程中脑出血后要不要重启抗血小板药?

众所周知，抗血小板治疗是一把双刃剑，一方面可以降低患有阻塞性血管疾病患者发生重大血管事件的风险，但阿司匹林等抗血小板药物的应用也可能会增加颅内出血的风险。 如果患有阻塞性血管疾病的患者在服用抗血小板药物期间出现了颅内出血，后续还要不要重新启动抗血小板药物治疗呢？以往针对此复杂的临床窘境，并无明确的答案。下载原文

柳叶刀最新一期发表的RESTART 研究旨在评价脑出血患者重新启动抗血小板治疗的安全性，即重新启动阿司匹林等抗血小板药物是否会增加脑出血复发的风险以及其对阻塞性血管事件发生的影响。

Restart or STop Antithrombotics随机试验（RESTART）是在英国122家医院进行的中心前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、平行组试验。入选了531名病人在进行抗血栓（抗血小板或抗凝血药物）治疗以预防阻塞性血管疾病过程中发生颅内出血，并且停止抗栓治疗患者。在脑出血后（中位数74天）随机分为两组：一组重启抗血小板治疗，另一组继续回避抗血小板治疗。 随访5年，观察脑出血的复发及血栓性血管事件的发生情况。

 结果显示：继续抗血小板治疗组的268名参与者中有12名（4％）复发了脑出血，而停用抗血小板治疗组的268名参与者中有23名（9％）复发脑出血（HR 0·51，95％CI 0·25-1·03，p = 0·060）; 继续抗血小板治疗组中18名（7％）参与者出现了严重的出血事件，而停用抗血小板治疗的25名（9％）参与者出现了严重的出血事件，（0.71 [0.39-1.30]; p = 0.27）; 继续抗血小板治疗组有39名（15％）受试者，以及停用抗血小板治疗组有38 （14％）名受试者发生严重了的阻塞性血管事件（HR 1.02, 95%CI 0.65-1.60; p = 0.92），二者无明显差异。

结果证实了因脑出血而停用抗血栓药物的患者中重启抗血小板治疗是安全的，其复发性脑内出血的风险可能非常小，不能因为害怕出血而停用抗血小板药物，并否定抗血小板治疗对二级预防的既定益处。

放了支架的房颤患者，通常为了预防脑血栓及再发的心血管事件，需要联用阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂及抗凝药物的三联治疗，但是三联治疗往往会增加出血的发生。在既往的RCT研究中，如PIONEER AF PCI、REDUALPCI、以及AUGUSTUS研究，已经显示应用新型口服抗凝药物（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班）的治疗方案相对于包含华法林的三联治疗要明显降低出血的发生，然而临床上此类患者的处理仍旧是一个挑战。 

此次EuroPCR上公布的SAFE-A 研究是在日本进行的多中心研究，对照植入支架的房颤患者，在应用阿司匹林及阿哌沙班的基础上，应用1个月P2Y12受体拮抗剂以及6个月P2Y12受体拮抗剂对1年出血及缺血时间的影响。 

试验入选了非瓣膜性房颤植入药物洗脱支架的患者，研究排除了左主干及双支架术的分叉病变患者，以及计划行手术治疗或房颤射频消融治疗的患者。最终纳入210名患者，每组105人。

结果显示：无论是主要的出血还是小及微量出血，在应用一个月三联及6个月三联的患者中均无明显区别；虽然缺血事件两者之间无统计学差异，但心梗、支架内血栓以及中风的发生率在一个月中均有增加趋势。

SAFE-A研究是首个对比包含及去除P2Y12 受体拮抗剂的研究，然而结果却显示早期停用P2Y12受体拮抗剂其实并不能降低出血风险。 

PCI高出血风险患者标准白皮书发布

接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者术后需长期接受抗血小板治疗，因此识别出高出血风险的患者对于制定合适的治疗策略及改善患者预后具有重要意义。此次EuroPCR2019会议上高出血风险学术研究联盟根据现有的临床证据，为PCI术后高出血患者的识别制订了标准化的定义。下载原文

其中包括14项主要标准：（1）应用口服抗凝药物；（2）严重或终末期慢性肾病（eGFR <30 ml/min）；（3）中度或重度贫血（Hb < 110g/L）；（4）6个月内发生需要住院和/或输血的自发性出血（或反复发作）；（5）中度或重度血小板减少症（< 100 X 109/L）；（6）慢性出血性素质；（7）肝硬化伴门静脉高压；（8）过去12个月内存在活动性恶性肿瘤；（9）颅内出血史者；（10）12个月内存在创伤性颅内出血者；（11）已知的脑动静脉畸形者；（12）过去6个月内有中度或重度卒中者；（13）最近30天内的大手术或创伤；（14）计划在DAPT期间进行大手术者。

以及6项次要标准：（1）年龄≥75岁；（2）中度慢性肾病（eGFR 30-59ml/min）；（3）轻度贫血（男性Hb=110~129g/L，女性Hb=110~119g/L）；（4）PCI前6-12个月发生需要住院和/或输血的自发性出血；（5）PCI术后长期应用NSAID类固醇类药物；（6）PCI前超过6个月的缺血性卒中者。

此次发布共识白皮书是首个定义PCI术后患者高出血风险的具体标准相关公式，旨在为临床研究定义该群体提供一致性，帮助指导临床治疗策略的制定。

随着冠脉介入手术策略和技术的提高与进步，以及术后抗栓治疗优化，目前支架内血栓的发生风险已经降至较低的水平，这使得缩短双抗时程成为可能。此次EuroPCR上备受关注的前瞻性、多中心、随机对照研究REDUCE研究在主会场正式公布，该研究对缩短ACS患者双抗时间的可能性及临床影响进行了探究，研究旨在对比ACS患者植入新一代药物洗脱支架（Combo支架）后3个月的短期双抗与标准12个月双抗治疗的安全性及有效性。

两年随访结果显示，3个月DAPT和12个月DAPT两组间复合终点的曲线几乎重合，结果差异无统计学意义。次级终点方面，两组纳入复合终点的各个临床事件的发生率的差异也无统计学意义。虽然全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和支架内血栓事件在短期双抗组的发生有增加的趋势，但差异无统计学意义。

GLOBAL LEADERS子研究支持复杂PCI中替格瑞洛单药治疗

在EuroPCR中首个最受关注的“Hot Line and Trial Update”部分中，英国帝国理工学院国立心肺研究所著名心脏介入专家Patrick W. Serruys教授为我们带来了复杂PCI患者中评估替格瑞洛单药治疗效果的GLOBAL LEADERS子研究的结果。

根据目前ESC临床指南的定义，复杂PCI是指植入至少三个支架，或至少治疗三处病变，或分叉病变处植入2枚支架，或总支架长度大于60mm，或靶病变为慢性完全性闭塞病变的PCI。

Global Leaders研究是一项多中心的大型前瞻性随机对照优效性研究，由欧洲、北美、南美和亚太地区的130多家介入心脏病学中心参与，纳入15991名受试者，随访2年，受试者在接受介入治疗前就按照1：1的比例被随机分为研究组和对照组，研究组在双抗血小板治疗（替格瑞尔联合阿司匹林）1个月后单独替格瑞洛治疗23个月，而对照组即目前的传统DAPT治疗，双联抗血小板治疗（ACS患者选用替格瑞洛，稳定性冠心病患者选用氯吡格雷，再联合阿司匹林）12个月后单独服用阿司匹林12个月。Global Leaders研究中共计纳入了4570名复杂PCI患者。

复杂PCI患者中的结果显示，复杂PCI患者替格瑞洛单药治疗的研究组主要临床终点（全因死亡，以及非致命的新发的Q波性心肌梗死）的发生率降低了36%（HR 0.64，p=0.015），其中全因死亡风险降低了33%，Q波性心肌梗死风险降低了47%；MACE事件风险也降低了20%（HR 0.80，p=0.11）。并且两组患者两年内BARC3-5级出血事件的发生率无明显差异。以及通过患者PCI的复杂程度进行分层发现，患者PCI复杂程度越高，替格瑞洛单药治疗降低不良事件发生风险的作用约为明显。

相关专家也表示，尽管子研究得到了正面的结果，但是该研究还并不足以改变目前的临床实践，仅仅是提出了一种假设与猜想，未来还需要更为专业的随机对照研究来进一步验证。

感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。