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冠状动脉左主干急性闭塞，病情进展速度极快，疾病死亡率极高，是最危险的心肌梗死。万一遇上左主干急性闭塞，患者和医生都要及时救治。患者要快速就诊，医生要快速确诊，术后要精细化管理。唯有如此，患者才可能存活下来。下面展示的一例无保性左主干急性闭塞病例，期待引起您的兴趣。
一、病史资料
张某，男，49岁，2019年2月24日上午，突发胸痛半小时，于7点50分左右自行来院。
泰兴市人民医院胸痛中心
首诊病历
除了胸痛，患者还诉有咽痛和背痛。复测的双上肢血压不完全对称，左右相差20mmHg左右。
紧急求助电话
接连接到两个电话：7点54分的电话来自首诊医生封医生，8点02分的电话来自患方的亲戚申医生（本院职工），说是怀疑“心肌梗死”，病情危急，请求紧急会诊。笔者不敢怠慢，放下手头的工作火速奔向急诊中心。
18导联心电图
上面的心电图是什么情况？多导联ST段压低，AVR导联ST段抬高，会是心肌梗死吗？
心梗三联
心梗三项：CK-MB开始升高
再看患者时，患者表现极度痛苦和恐惧。除了胸痛，还有咽痛、胸痛和背痛，呈濒死样。
查体：右上肢血压98/60mmHg，氧饱和度99%，两肺底闻及少许湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹部无压痛，下肢无水肿。
是直接冠状动脉造影，还是先行主动脉CTA检查？考虑到本院CT检查室和心导管室挨在一起，跟患方交代病情后，决定先完成主动脉CTA检查，排除主动脉夹层后再行冠状动脉造影。
院内转运
高危胸痛患者离开急诊抢救室去完成检查，推荐全程医护陪同，心电监护，心脏除颤器伴行。
冠脉CTA
主动脉CTA结果正常，排除了主动脉夹层。至此，患者诊断考虑“急性心肌梗死（左主干闭塞可能）”。此刻，患者的血压开始下降，心率也明显加快，面色开始发紫，病情危重。时间再有拖延患者可能就没有救命的机会。再次跟患方交代病情，嘱患者嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg，直接去隔壁紧急行冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影
右冠无闭塞，未见左冠的侧支
冠状动脉左主干完全闭塞，血流完全中断
冠状动脉造影：冠状动脉左主干急性闭塞（见上面右图）。至此，患者“左主干急性闭塞”诊断明确。遇上左主干急性闭塞患者，术者该如何施救才能让患者存活下来呢？
二、救治策略
左主干急性闭塞，最核心的治疗是争分夺秒地开通闭塞的血管，尽早恢复心肌的血液供应。但是，开通血管时发生的缺血再灌注损伤，又将是暴风骤雨式的。简单地开通血管，不是在救命，而是在夺命。不同于其它类型的心肌梗死，左主干急性闭塞，血管开通应该是有准备的开通：
一、减轻心肌的再灌注损伤：做好主动优化后适应的操作；
二、注重心肌的保护：早期使用重组人脑钠肽；
三、穿刺好双侧股动脉，做好围手术期循环功能的支持，必要时IABP/ECMO要及时跟进；
四、关注术后患者的管理，进一步提高救治成功率。
三、主动后适应操作
主动后适应操作
为了减轻心肌的再灌注损伤，我们进行了主动优化后适应操作：
导丝通过病变
09:04:34 导丝通过闭塞的病变进入前降支
09:07:22 球囊定位闭塞处，行初次PTCA
09:08:22 开放血流，10秒之内主动打起球囊堵闭血流
其后，进行了五轮后适应操作，初步结果如下：
左冠恢复前向血流
调整对角支导丝至前降支
四、IABP植入
左冠恢复血流后，患者的血压仍然偏低，我们决定植入IABP。
经左侧股动脉途径植入IABP
用了不到十分钟，我们就完成了主动脉气囊反搏导管的植入。IABP植入后，患者的血压就比较容易控制到接近正常的水平。
五、OPTIMAL研究
OPTIMAL研究
由复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIAML研究，旨在研究左主干急性闭塞急诊开通病变血管后，是急诊植入支架好，还是延迟植入支架好的命题，期待国内的同仁联系研究组协调员高旸同志。遗憾！本例当时未来得及入选。我们选择了即刻支架植入的方法。
六、STENT植入
LAD-LM STENT定位和植入
成功开通左冠，TIMI血流3级，患者症状即刻明显改善。
七、术后即刻效果
手术完成即刻，心电监护提示效果良好
即刻复查的心电图，ST段回到基线，再灌注治疗有效
八、术后管理
左主干急性闭塞，开通血管仅是救治的一个环节，后续的管理也一定得跟上才行。
不同于一般的急性心肌梗死，左主干急性闭塞给患者带来的创伤是灾难性的。心脏缺血的时间越短，患者的预后越好；反之，预后就越差。时间就是生命！这里特别强调：发病后患者一定要及时就诊。度过了手术关，术后仍有不少患者可能会死亡。他们可能会面临心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、恶性心律失常、应激性溃疡、急性肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等并发症。科学地处理上述并发症，努力让更多的患者存活下来，需要医护人员的爱心和智慧。
当晚06:30，进行了床边心脏超声检查
即刻心脏超声结果：左室功能保存良好
这例，除了口服冠心病的常规药物，我们还给患者重组人脑钠肽静脉治疗了6天。
可能是因为就诊及时，手术及时，以及科学地运用了主动优化后适应的操作，这位患者是幸运的，术后未发生严重的并发症，心脏功能也很快恢复，术后24小时后我们就撤除了IABP导管。
九、择期IVUS评估
2019年3月7日，冠脉造影和IVUS评估：
左冠TIMI血流3级
送人IVUS导管，进行IVUS检查
IVUS提示支架部分节段贴壁不良
合适直径球囊，高压后扩
再次造影和IVUS，支架贴壁良好
十、患者转归
征得患者授权，照片允许公开
距离患者发病至今，时间已经过去3个月，患者坚持按医嘱服药和心内科门诊随访，评估其心功能二至三级。一般情况下，患者的生活没有影响。最后一次心脏超声检查其左室射血分数为41%。
十一、总结与思考
左主干急性闭塞是最危险的心肌梗死。早就诊、早确诊、早救治，落实好三早方案，患者的救治才有希望；
患者的院内转移，推荐医护陪同，全程心电监护，心脏除颤器跟随；
重视缺血心肌的再灌注损伤，主动做好优化后适应操作；
应对心脏泵功能衰竭，及时主动做好循环支持（IABP/ECMO）；
避免慢血流的发生，做好缺血心肌的保护；
急诊手术以开通血管，恢复心肌血供为主，不追求即刻完美，推荐择期IVUS评估；
重视患者的术后管理，科学地有智慧地处理好各种可能的并发症。
弹指一挥间
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