替格瑞洛并不增加真实世界中ACS患者出血风险

十余年前的随机对照研究PLATO试验证实替格瑞洛能够较氯吡格雷进一步降低缺血事件风险而不增加出血风险，从而奠定了替格瑞洛在ACS患者中一线用药的地位，并促使后续的临床指南做出改变。但是临床指南改变前的来自真实世界的关于替格瑞洛的相关研究数据却并不多见，而多数高出血风险的患者会被随机对照研究排除在外，那么真实世界中替格瑞洛表现如何？究竟是否会显著增加大出血风险呢？近日公布于EuroPCR的一项来自英国的真实世界研究ROBOT-ACS研究显示，替格瑞洛并不增加ACS患者大出血风险。

该研究连续纳入了2012年至2015年2,491名使用替格瑞洛和2,625名使用氯吡格雷的ACS患者。ROBOT-ACS的受试者的年龄更大，75岁以上的患者数量是PLATO的两倍，女性患者更多，STEMI的比例更小，近50%的病人选择了药物治疗，与临床实践中的情况更为接近。

结果显示：随访12个月时，两组患者的BARC大出血（HR 1.20, 95% CI 0.87-1.66）和PLATO大出血（HR 1.29，95% CI 0.96-1.74）的发生风险均无明显差异。尽管与RCT研究PLATO相比，ROBOT-ACS的全因死亡率为12.6%，是前者的两倍多，但研究者认为绝大多数死亡都是由非心血管原因造成的，因此不会对研究的结论产生影响。

研究者表示，目前在英国约80% 的患者都选用了替格瑞洛，临床医生应注意识别挑选出应当服用替格瑞洛的患者，例如那些高斑块负担和低出血风险的人群，以扩大临床获益；而对于那些高出血风险、心梗后血管事件风险较低的人群，氯吡格雷或许就足够了。

他汀类药物是目前降脂的主流一线用药，但是对于那些不能耐受他汀类药物但同时又合并有心血管高危因素需要进一步控制血脂的人群来说一个怎么办呢？

近年来热议的PCSK9抑制剂或许是一个可行的选择，但该药物价格昂贵且仅限用于家族性高胆固醇血症或是高危患者的二级预防。近日公布的2019欧洲动脉粥样硬化学会大会（European Atherosclerosis Society Congress 2019）的一项研究介绍了一种新型的降脂药物——Bempedoic acid与依折麦布联合用于心血管疾病高危患者的效果。 

该研究中的受试者被随机分为Bempedoic acid与依折麦布联合组(n = 81)、Bempedoic acid单药组(n = 88)、依折麦布单药组(n = 86)或安慰剂组(n = 41)。共有61.6%的患者存在ASCVD/FH，38.4%为伴有多种危险因素的二级预防患者。LDL胆固醇和hs-CRP的平均水平分别在150.0 mg/dL和3.0 mg/dL左右，只有三分之一的患者服用了他汀类药物，超过35%的患者根本没有服用他汀类药物。经过12周的治疗后，接受Bempedoic acid和依折麦布治疗的患者低密度胆固醇水平降低了36.2%，高敏c反应蛋白(hs-CRP)降低了35.1%，降幅大于各单药治疗组。

该药物可以抑制ATP柠檬酸裂解酶，是一种胆固醇合成抑制剂，作用于胆固醇合成途径中HMG-CoA还原酶的上游。针对不耐受他汀治疗的人群的关于该药物的纳入12000余人的CLEAR研究正在进行中，其结果将为这一新型降脂药物的应用提供更多依据。

STEMI患者早期予以P2Y12受体抑制剂并不改善临床结局

目前的欧美临床指南均推荐决定行PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者应早期服用P2Y12受体抑制剂，但事实上关于这一问题的临床研究数据还很少。既往仅有一项公布于2014年ESC会议的ATLANTIC研究显示院前使用替格瑞洛和导管室使用替格瑞洛对于TIMI 出血事件和ST段回落等临床结果并不产生显著影响。下载原文

近日发表于欧洲心脏杂志的一项来自瑞典的多中心前瞻性大型注册研究探究了STEMI患者中早期启动P2Y12受体抑制剂的必要性。该研究纳入了2005-2016年间的44,804名STEMI患者，其中大多数（85%）都在入院前早期启动了P2Y12受体抑制剂的治疗（氯吡格雷58%、替卡格雷35%，普拉格雷5.3%），少部分在行PCI时才开始服用P2Y12受体抑制剂。结果显示早期服用P2Y12受体抑制剂并不能降低住院期间死亡率，无法改善罪犯血管的通畅度，以及降低支架血栓形成或出血事件的风险。

关于停跳和不停跳冠状动脉旁路移植术(CABG)的优劣的争论已经持续了25年。2003年至2008年间，共计开展了3项对比停跳vs.不停跳外科搭桥的大型前瞻性随机对照临床试验，即ROOBY试验，CORONARY试验和GOPCABE试验。下载原文

近日的Circulation上刊登了GOPCABE试验的五年随访结果，这也是这三项研究中最后一项完成5年随访的临床研究。该研究纳入了2,539名年龄大于75岁的受试者，随机分为体外循环搭桥和非体外循环搭桥。5年的随访结果显示两组患者的死亡、心梗、再次血运重建的风险无明显差异(HR 1.03; 95% CI, 0.89 to 1.18; P=0.704)，而体外循环组的完全血运重建率高于非体外循环组（71% vs. 66%，p < 0.001）。

该研究的结果与此前的CORONARY相似，但与ROOBY不同。值得注意的是，手术经验对于外科搭桥手术至关重要，尤其是对于不停跳搭桥手术，也对试验结果具有重要影响，CORONARY试验对参与研究的外科医生资格的要求很高，要求外科医生在研究前至少进行过100次非体外循环冠状动脉旁路移植术，同样的GOPCABE也只包括非常有经验的术者（试验前OPCAB经验的中位数为322例），而ROOBY的经验要求要低得多（50例）。外科医生的经验在OPCAB中的重要作用已被该领域的多位专家反复强调。

停用双抗带来的风险与年龄密切相关

双联抗血小板治疗是冠状动脉介入治疗患者的药物治疗的基石，PCI患者随着年龄的增加其出血和缺血的风险均会有所增加。下载原文

近日来自JACC子刊的一项研究显示， PCI术后停用双抗带来的风险也同样与年龄存在显著相关性。该研究纳入了5,018名受试者，根据年龄分为≤55岁组（1,192例，24%），56~74岁组（2,869例，57%），≥75岁组（957例，19%），并将停用DAPT的情况根据停药原因分为三种：一是遵医嘱停药，二是因外科手术等原因暂停用药但是会在14天内重新恢复用药，三是自行停药或是因为出血并发症而停药。

结果显示，与年轻患者相比，年龄≥75岁的患者有着更高的DAPT停药率以及MACE、死亡、心源性死亡和出血事件的发生率也更高。此外，在各年龄组中，遵嘱停药和暂停用药都不增加不良事件风险，但是在年轻患者中自行停药或是因为出血并发症而停药会导致MACE事件风险增加，而≥75岁的患者中则无这一相关性。

生物可吸收支架降解后并不改善心肌血流供应状态

此前大热的生物可吸收支架的理念主要来源之一就是希望支架在降解后能够使得冠脉恢复无植入物的自然状态，包括恢复内皮依赖性的舒缩功能等。但近日来自于JACC子刊的随机对照试验VANISH研究的结果显示，生物可吸收支架完全降解后并不会改善心肌的血流供应，也不会提高血管内皮依赖性的舒缩功能。下载原文

该研究对60例（18~65岁）单支血管A型或B1型的患者进行1:1的随机分组，随机接受生物可降解支架或是传统药物洗脱支架的治疗，并分别于支架植入后大约1个月、1年和3年对患者进行心肌PET扫描，研究的主要终点是充血状态时的心肌血流供应（MBF）、冠状动脉血流储备分数或冷压试验（CPT）储备指数。所有的患者在3年的随访时复查了造影并进行了OCT检查。结果显示，充血状态的MBF、CPT储备、冠脉血流储备均与所植入的支架类型无显著相关性(p>0.05)；并且术后3年的造影及OCT结果显示，生物可吸收支架组的血管狭窄面积百分率高于药物洗脱支架组(p = 0.03)。

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