空气污染加重冠状动脉钙化，我国空气污染形式严峻

　　下载原文随着城市化进程的加速，空气污染日益成为了一个不容忽视的问题，既往有研究显示，PM2.5等空气污染物与心血管疾病存在一定相关性，但既往的研究多来源于欧美等空气污染并不严重的地区。近日的一项关于我国的空气污染与心血管疾病的相关研究发表于JAMA杂志，提示我们生活在空气污染较重地区的人群的冠状动脉钙化(CAC)程度也更为严重。

　　研究人员纳入了我国的8867例受试者(平均年龄57岁;54%的男性)，并在北京阜外医院对所有受试者进行冠状动脉钙化病变的检测，CAC的Agatston平均得分为91.4。研究人员通过1400个监测站对受试者居住地区的可吸入颗粒物(PM2.5)、二氧化氮和臭氧的水平进行监测记录，并通过计算交通距离来确定暴露程度。

　　结果显示，各类空气污染的暴露都与CAC负荷加重有关，但PM2.5和二氧化氮的相关性最强。PM2.5每增加30-µg/m³，CAC积分增加27.2%；二氧化氮每增加20-µg/m³， CAC积分24.5%。此外，空气污染过多与严重CAC(Agatston评分> 400)的风险增加有关。

　　研究人员表示，研究中发现如此强的相关性是非常令人惊讶的。空气污染水平与亚临床动脉粥样硬化之间很可能存在因果关系，美国已经有了前瞻性数据作为支持。目前正在探究其中的潜在机制，包括对脂质代谢的影响、对细胞壁的直接毒性和加重炎症反应等；如今已经是时候正视、重视中国的空气污染问题了。

戒烟会导致体重发福，但并不只能增加疾病风险

相当一部分吸烟者不愿意戒烟的原因在于他们认为戒烟会导致体重上涨、身材发福，但是近日来自JACC的一项研究显示，尽管戒烟的确会导致戒烟者发胖，但是此时体重的增加并不会增加心血管疾病的风险，反而具有一定的保护作用。

研究人员通过韩国的一个公共卫生数据库对200多万年龄在20-39岁之间的人进行评估。参与者被分为从不吸烟、戒烟者或持续吸烟者，研究人员对他们的健康状况进行了大约10年的跟踪。

结果显示，与持续吸烟的人相比，戒烟的人在研究期间体重平均增加了约两磅，但他们患心血管疾病的风险降低了18% (HR 0.82;95%CI0.78-0.87)。此外，令人惊讶的是，体重增加的越多，心血管疾病风险下降的越多，体重上涨5kg以上、2.1kg至5kg和0.1至2.0kg的人心血管疾病风险分别下降29%（HR 0.71, 95% CI 0.62- 0.83）、29%（HR 0.71, 95% CI 0.64-0.79）和10%（HR 0.90, 95% CI: 0.83-0.98）。

研究者总结道：“我们的研究结果表明，尽管担心体重增加，但仍有必要督促年轻人戒烟，以预防心血管疾病。然而，对于那些在戒烟后体重明显增加的人来说，进行临床干预以维持戒烟对心血管健康的益处是必要的。”

哪类冠心病患者应当选用利伐沙班+阿司匹林？

目前针对冠心病患者来说，主流的抗栓方案是进行抗血小板药物的治疗。去年公布于ESC会议的COMPASS研究为我们提供了一种新的思路，即在稳定性冠心病患者中应用利伐沙班（2.5mg，每日2次）+阿司匹林（100mg，每日1次）相较于阿司匹林（100mg，每日1次）单药治疗可以带来更多获益，同时降低血栓和出血事件的风险，该研究也因为获益显著而提前终止。但是这一研究提出的治疗方案目前在临床中的应用并不广泛，临床医生面临着如何挑选出适合这一治疗方案的患者的难题。

COMPASS的研究者认为，在有多个部位的血管疾病、合并心力衰竭、肾功能不全或糖尿病病史的患者中利伐沙班+阿司匹林的净临床获益最大。

另有一项国际注册研究REACH纳入了16875名受试者显示，与阿司匹林单药治疗相比，低剂量利伐沙班与阿斯匹林联合应用30个月可降低心血管死亡、心肌梗死、中风、急性肢体缺血或血管截肢的复合终点的风险(4.48% vs. 5.95%;HR 0.75; 95% CI 0.66-0.85)，并且出血风险无明显差异。

REACH研究归纳总结了以下几项高危因素：65岁以上，糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病、吸烟、心力衰竭、缺血性中风、无症状颈动脉狭窄。

研究者认为，以上风险因素越多，则缺血风险的绝对增加越高于出血风险，在二级预防的阿司匹林标准方案中添加低剂量利伐沙班的合理性越大。

JACC发文，中国医疗体系呈薄弱的倒金字塔形，初级医疗亟待加强

日益严重的人口老龄化、难以控制的高盐饮食以及占世界三分之一的香烟消费量，部分解释了1990年-2013年中国心血管病约45%的大幅度增长，这一增长幅度是同时期美国的四倍、欧洲的三倍。

近日来自首都医科大学附属北京安贞医院的杜昕教授及其所在团队于JACC发文对我国的心血管疾病医疗现状进行总体评价。

杜昕教授在文中指出，“增加床位和医疗设施的数量，将重点放在治疗，只是一个暂时的解决方案。需要在加强初级保健以更好的进行慢性疾病的预防和管理方面作出更大努力。”

人力不足是我国医疗的另一个重大障碍，我国缺乏有效的体制体系来保证初级保健中血压的控制和其他CV预防策略的及时更新和有效性。中国政府已经启动了一系列旨在改善国民健康的国家项目，包括强制要求包装食品贴上营养成分标签，禁止在公共场所吸烟，提高香烟税，减少可吸入颗粒物，鼓励普通民众提高整体饮食和健康水平等。

虽然初步数据显示,一些公共卫生措施如高血压控制工作和药物使用以及血压监测正在增长过程中，但是初级医疗中的人力资源仍不足以为中国大约2亿名高危人群提供有效医疗护理。

我们需要将更多的资源投入到初级保健，加强初级保健，提高三级保健的质量，将推翻中国医疗体系的“倒金字塔”，提高心血管疾病管理的有效性。

来自美国埃默里大学的Jeffrey P. Koplan博士认为，中国完全有能力做出必要的改善，重组医疗金字塔，但这需要时间、远见和充足的资源。中国已经证明了自己有能力应对并解决这一需求。他列举了近几十年来中国在交通基础设施方面取得的巨大进步，以及他亲眼目睹的在公共场所禁烟的成功实践。

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