中南大学湘雅二医院团队

中南大学湘雅二医院TAVR团队于2016年底率先完成中南地区首例经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），此后在周胜华主任，方臻飞主任、唐建军主任带领下，团队发展迅速，短时间内掌握TAVR技术，成为国内为数不多能够独立完成TAVR的团队之一。迄今为止，中南大学湘雅二TAVR团队总共完成逾60例TAVR，其中团队独立完成40余例，在TAVR技术上积累了丰富的经验。

经典病例 1 

病例特点：

三叶瓣，极重度钙化，同时存在严重冠脉狭窄病变，深度镇静结合局麻下行手术。

病 史 资 料

患者资料：

患者男性，77岁，老年男性，身高165cm，体重55Kg，既往脑卒中、高血压、糖尿病以及心房颤动病史，NYHA心功能 III级，STS：8.7%。近3年来出现胸闷气促。查体提示第一心音强弱不等，律绝对不齐。心动超声提示主动脉瓣狭窄重度并关闭不全，基线超声数据：AV最高流速 4.8m/s，AV峰值压差 89mmHg，AV平均压差 46mmHg，LV直径 51mm，EF 62%，主动脉瓣狭窄重度并关闭不全，双房增大，左室壁增厚室壁运动欠协调、主动脉弹性减退、二尖瓣退行性病变、二、三尖瓣轻度返流。

血常规：

WBC 6.31*109/L，HGB 134g/L，RBC4.43*1012/L，PLT 314*109/L；肾功能：BUN 15.72 mmol/L，CREA 99.5umol/L，UA 510.8 umol/L；TNTsh 18.52pg/ml；NT-proBNP 1905pg/ml；随机血糖：14.9mmol/L。

心电图：

心房颤动。

CT筛查：

术前CT相关测量值（图 1）：主动脉瓣环（长径）25.7mm，主动脉瓣环（短径）18.1mm，瓣环周长28.6mm，左室流出道 22.0mm，主动脉窦管交界处 37.9mm，升主动脉 37.9mm，主动脉瓣环距左冠状动脉开口距离 15.9mm，主动脉瓣环右冠状动脉开口距离 18.8mm，三叶瓣，瓣叶钙化积分2200。

图1. 术前主动脉根部相关测值

术前团队讨论：

1.患者超声提示跨主动脉瓣血流速度 4.8 m/s, 跨主动脉瓣平均压差 48 mmHg，NYHA心功能分级III级，结合患者临床症状有行主动脉瓣置换指征；患者临床评估为外科手术高危；患者影像学评估：主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合TAVR手术要求，冠脉风险较低，可以选择瓣环直径26mm；髂外动脉稍弯曲，外周血管情况尚可，管壁钙化但无明显血栓及狭窄，可行右侧股动脉入路穿刺；右冠脉近中段中度狭窄，左主干远段及前降支近段重度狭窄，术前完善冠脉造影。

2.术中麻醉：在保持一定镇静深度的基础上，辅以局部麻醉药完成各项有创操作及手术，术毕可直接唤醒。

3.围手术期药物治疗：予以双抗血小板聚集、调脂、降压、降糖、改善循环、利尿、抗感染。

4.患者围手术期脑血管事件高风险，合理抗栓治疗，术中可考虑使用脑栓塞保护装置，但目前国内尚无相关器械。

手术过程：

1.血管入路的建立

2.冠脉造影+PCI

多角度造影提示前降支严重狭窄病变（图2）。沿右侧股动脉送6F EBU3.75指引导管至左冠脉，在前降支病变处植入3.0*24mm药物洗脱支架一枚。

图2. 前降支支架植入前后造影

3.预扩及瓣膜释放

主动脉根部猪尾造影左右冠显影正常

球囊预扩造影右冠显影不明显右冠保护

瓣膜释放

瓣膜释放

瓣膜释放完成左右冠显影良好撤出保护

瓣膜最终形态

术后管理：

术后进行监护治疗，并予以补液扩容、抗感染治疗，床旁超声提示人工瓣膜形态位置良好，未见心包积液、主动脉根部血肿。患者于术后48小时拔出临时起搏器，并下床活动和康复训练。术后药物治疗方面：予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，华法林抗凝，阿托伐他汀降脂，苯磺酸氨氯地平、氯沙坦降压，达格列净、二甲双胍降糖。患者于术后第5天出院，并告知术后1个月、6个月及1年完成常规门诊随访，完成化验和心动超声检查，1个月和1年建议复查主动脉增强CT评估人工瓣膜形态位置及亚临床血栓情况。

专家点评：

该病例为有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，临床评估为外科手术禁忌者，符合TAVR手术适应征，无明显禁忌。该患者经严格术前评估，适合行TAVR，并选择Venus-A 26 mm 瓣膜置入。

该患者虽然合并多种心血管合并症及非心血管合并症，但患者无严重肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等，且心脏射血分数尚可。因此，术中采用镇静配合局麻，术后恢复良好。

该例患者同时存在重度主动脉瓣狭窄和严重冠脉狭窄病变，TAVR 术前血运重建并不增加术后两年死亡及卒中的发生风险。目前指南共识强调术前造影评估冠状动脉病变情况的重要性。因此，在TAVR术前行前降支PCI，术后血流达TIMI 3级，无并发症发生。

术后由心脏瓣膜病团队各成员进行协作管理，主要内容包括：瓣膜功能定期监测、合并症管理、监测心律失常及心肌梗死事件、改善生活方式及减少不良心血管事件因素、合理抗栓治疗、口腔管理及预防性应用抗生素、患者宣教及综合护理、心脏康复及适量运动。术后抗栓策略，专家共识1建议终身服用阿司匹林75~100 mg，同时在一定时间内结合氯吡格雷75 mg（自膨胀型瓣膜服用至术后3 个月，球囊扩张型瓣膜服用至术后6 个月）。TAVR 术后合并有需长期抗凝的情况下（如心房颤动、血栓栓塞等），建议长期应用维生素K拮抗剂抗凝，非维生素拮抗剂类抗凝药因证据有限目前不予推荐。考虑到该患者合并心房颤动，同时予以药物洗脱支架植入，术后予以（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）三联抗栓策略。但目前TAVR术后抗栓策略的选择仍缺乏大型随机对照研究，临床实践中建议个体化平衡风险和获益。