高血压：不为人知的百年历史

　　下载原文在世界范围内，高血压是疾病致残的首要原因，号称“沉默的杀手（silent killer）”。但遗憾的是，近百年来，关于高血压的治疗、危险因素尤其是治疗靶点的认识仍然存在着争议，未解之谜甚至谬论。近日发表于Circulation的一篇文章在结合目前我们对高血压的认识基础之上，看看一百年前对高血压的理解与现在有何不同？

首先认识高血压危害的竟然是保险公司

　　一个世纪以前，高血压的危害性就已经有了一定的认识，但在那个时候，对高血压最感兴趣的并不是医药行业，而是医疗保险行业。早在1927年，芬兰的一家医学杂志就发表了一篇关于高血压的社论，其作者是一位著名的医学权威人士和一家大型寿险公司的执行董事。

　　在20世纪初，美国保险公司通常拒绝为血压（多指收缩压）高出平均水平12mmHg以上的人群提供人寿保险的服务，彼时收缩压的平均水平大约为120-135mmHg。因此60多岁血压高于147mmHg的人将不在保险公司的承保范围内，保险公司的理由也十分简单明了，即这一血压水平会增加死亡风险。

　　根据西北共同人寿保险公司在1907-1921年的一项后续研究显示，血压每增加10-14mmHg，死亡率就会增加60%，在不同年龄组中，高血压对30-50岁人群的影响最大，而一些老年高血压患者可以相对健康地存活更长时间。在抗高血压治疗尚未成熟的情况下，这些已有百年历史的老数据为高血压的风险本质提供了有趣的视角，研究得出的结论很清楚：“血压水平超出正常水平越多，生命就越脆弱。”

“红色”高血压活得长，“白色”高血压活得短

　　那个时候人们曾把高血压的患者根据外表的体格体型分为两类，一类为“红色”，一类为“白色”。“红色”的人强壮、肥胖、多血质，他们可以在合并高血压的情况下活得更久一些。而“白色”则没有那么健壮，经常出现“肾硬化（nephrosclerosis maligna）”。历史上曾有过这样一个高血压患者从红色转变为白色的例子，那就是富兰克林·罗斯福(Franklin D. Roosevelt)总统，他在中年时期身强力壮，而二战后很快就变得体弱多病。1945年，罗斯福死于脑溢血，他的长期高血压此时已转为恶性，收缩压在200-300mmHg之间。

降压靶点争议持续，老年人收缩压应该多少？

　　1960s年代就已经有了随机对照试验证实了降压治疗的获益，但是关于降压治疗靶点的争论却一直持续到了今天。2015年的SPRINT研究是我们首次发现<120mmHg的降压靶点能够比我们通常认为的<140mmHg的降压靶点带来更多获益，即使是在75岁以上高龄人群中也是如此。

　　上个世纪还有一个高血压相关的观点至今影响深刻，那就是收缩压比舒张压更为“重要”，若收缩压和舒张压之间的差值即脉压差减小的话，说明心脏的储备功能已经耗竭了。这一观点解释了一个流行病学研究中关于血压的悖论，即收缩压稍高一些的老年人似乎比收缩压较低的老年人更为长寿。这一悖论加上对脑血流关注不足的担忧使得过去很长一段时间内都认为正常的SBP应该等于年龄+100mmHg，即年龄越大，SBP应当越高，即使90年前就有人明确指出了这一观点的错误。直到2008年的HYVET研究彻底推翻了这一论点，该研究证实了在80岁以上的人群中，SBP控制在160mmHg以下可以显著降低总死亡率。

白大衣高血压及高血压相关代谢疾病

　　血压的变异性的重要性在1920s年代就引起了人们的关注，虽然那个时候还没有白大衣高血压的概念，但已经建议要控制诊室发现的血压升高。血压波动较大被视为心脏神经症的一个表现，但可能随着时间的推移会发展为真正的高血压。经过几十年的讨论，白大衣高血压不再被认为是良性表现，至少需要后续进行密切随访。此外，虽然那个年代还并没有代谢综合征这一概念，但是人们已经发现了高血压和糖尿病以及痛风之间存在一些联系。

　　总的来说，一百年前我们就已经意识到了高血压是一种疾病，而非仅仅是一个症状或是危险因素，血压的升高是多种终末器官发生病理改变的病因，包括心脏、大脑、肾脏。但是科学的道路通常都是崎岖蜿蜒的，我们过去对高血压也有很多不正确的认识，临床和基础的研究正在不断的进行完善和修正。

75岁以上人群采用他汀+依折麦布联合强效降脂较单用他汀更优

下载原文在急性冠脉综合征的人群中，不良事件的风险是随着年龄的增加而增加的。据统计，尽管ACS人群中75岁以上人群仅占6%，但是75岁以上的死亡率却占了总体死亡率的65%。既往有研究显示在平均年龄60岁的ACS人群中，高强度的降脂策略能够进一步降低心血管事件的风险，但是鉴于相关研究数据的缺乏，在更高龄的人群中是否也同样如此却不得而知。因此，目前的临床指南以及其他非他汀类降脂药物相关的更新意见都认为，在75岁以上的人群中优先进行中等强度的他汀类药物治疗而不应常规进行高强度的降脂治疗。

近日发表于JAMA子刊的一项来自IMPROVE-IT研究的亚组研究对75岁以上高龄人群中应用他汀+依折麦布的强效降脂治疗的获益进行了探究。既往的IMPROVE-IT研究发现依折麦布联合辛伐他汀可使平均LDL水平降至54mg/dL，并改善ACS患者的心血管预后，但原始的研究中仅有15%左右的人群是大于等于75岁的，此次的亚组研究则专门针对所有受试者的年龄进行了分组，共分为65岁以下（n=10173）、65-74岁（n=5173）、74岁及以上（n=2798）三组。

对比分析发现，这三组中，他汀+依折麦布组的不良预后绝对风险降低幅度最大的就是74岁以上组，降低了8.7% (HR, 0.80; 95% CI, 0.70-0.90)，其他两组分别为0.9%（HR, 0.97; 95% CI, 0.90-1.05）和0.8%（HR, 0.96; 95% CI, 0.87-1.06）。

这一结果显示与他汀单药治疗相比，急性冠脉综合征住院患者接受他汀+依折麦布得高强度治疗可进一步降低血脂水平，且在75岁及以上患者中绝对风险降低幅度最大，获益最为明显。并且在老年患者中，他汀加依折麦布并没有带来任何安全问题。这些结果将对有关降低老年人血脂水平的指南建议具有一定的指导意义。

近些年来，随着人口的老龄化，年龄相关的瓣膜退行性病变已经逐渐取代瓣膜风湿性病变成为瓣膜功能不全的主要病因。而瓣膜疾病通常意味着预后不佳以及为数不多的价格高昂的治疗方案，即瓣膜的修复术和置换术。因此，明确瓣膜疾病的危险因素以及寻找有效的瓣膜性心脏病的预防手段是十分有必要的。

既往有研究显示高血压是瓣膜退行性疾病的相关危险因素之一，但是大部分数据都是来自于横断面的研究，而近日发表于JAMA子刊的一项来自英国的队列研究为血压升高和瓣膜病变之间的相关性提供了更为可靠的依据。

该研究纳入了329237名符合研究纳排标准的受试者，对其进行血压的测量以及收缩压升高相关的遗传学的检测，其中有3570人（1.08%）被诊断为瓣膜性心脏病（主动脉狭窄1491例[0.45%]；主动脉返流634例[0.19%]；二尖瓣返流，1736[0.53%]）。研究并非单纯地用收缩压的测量数据作为血压水平的判定依据，而是根据受试者基因遗传学的表型进行血压水平的计算。

研究结果显示，收缩压每增加20mmHg，主动脉狭窄 (OR 3.26;95% CI, 1.50-7.10)、主动脉反流（OR, 2.59;95% CI, 0.75-8.92）以及二尖瓣返流（OR, 2.19;95% CI, 1.07-4.47）的风险均会有明显增加，尤其是主动脉瓣狭窄的风险增加至原来的3倍。

下载原文吸烟是公认的心脑血管疾病的基本危险因素之一，尽管早前就有研究显示吸烟同样增加外周血管疾病（PDA）的风险，但是并没有研究对比过吸烟究竟对哪一种疾病影响最大。

近日来自于JACC的ARIC研究，纳入了13355名年龄在45-64岁之间基线无动脉粥样硬化的的受试者，其中25%的人正在吸烟，31%的人曾经吸烟，44%的人从未吸烟。经过26年的随访，观察了吸烟年限与冠心病、中风和外周血管疾病风险之间的剂量-反应关系。

结果显示，这种相关性在外周血管疾病中最为明显，与从不吸烟的人相比，那些过去至少吸了40包烟的人患PAD的几率是其3.68倍，患CHD的几率是2.14倍，患中风的几率是1.81倍。

研究者表示，在几十年的随访中，吸烟较重的人患冠心病、中风和外周动脉疾病的风险较高，但吸烟与周围疾病的关系最为密切。更重要的是，即使戒烟后5年内这些风险开始降低，与从未吸烟的人相比，曾经吸烟的人患PAD的风险长达数十年，最高可达30年，患冠心病的风险可达20年，PAD比冠心病或中风的风险持续时间更长。

相关专家指出，目前还不清楚为什么吸烟会对PAD有如此大的影响，“也许这与小血管有关，也许这与下肢血管本身的特点有关，但我们并不完全理解为什么这些血管更容易受到烟草的影响。”此外，根据该研究显示的吸烟持续多年产生的不良作用，公共卫生学的专家强调，我们应该尽早戒烟。

在吸烟方面，JACC近期的另外一项研究中，研究者们发现，低教育水平和亚临床动脉粥样硬化之间的关系在很大程度上是由吸烟增加介导的。

“吸烟仍然相当普遍，尤其是在收入较低的社会经济阶层。可能我们认为电子烟更健康，但者并未得到证实。”尽管目前总体吸烟率呈下降趋势，但研究者补充说，“仍有一些人口群体顽固地普遍地吸烟，”确定应该戒烟的人群是比较困难的，而最好的办法是预防，从源头降低吸烟率。下载原文

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