近些年来，经导管二尖瓣技术日新月异，各类介入修复、置换器械如雨后春笋一般不断涌现，但截至目前，唯一具有确切远期疗效，临床证据体系最为完善，且被FDA及CE批准的依旧仅有介入二尖瓣缘对缘修复技术类产品。

目前，经典的MitraClip经导管介入修复系统已经从第一代进化到了最新的Generation 4第四代产品，在全球已经有超过70000例患者接受了MitraClip手术，适应证也逐步从退行性二尖瓣反流（DMR）拓展至患者群体更为广泛的功能性二尖瓣反流（FMR）（在前几期栏目中，我们介绍了MitraClip的前世今生，有兴趣的观众可以通过文末的链接前去阅读），这些研发进展及临床结果，也使得介入缘对缘修复技术成为目前唯一一种成熟的二尖瓣介入技术。今天的栏目也将以此为契机向大家介绍一款全新的介入缘对缘修复器械——Edwards PASCAL介入二尖瓣修复系统。

/   设计理念及特点    /

Edwards PASCAL介入二尖瓣系统的命名源自于四个单词的首字母：PAddles、Spacer、Clasps、ALfieri，其代表了这款产品的设计特点及对于缘对缘（edge-to-edge）理念创始人Alfieri教授的尊敬。作为一款全新的缘对缘介入修复器械，Edwards PASCAL在设计上有诸多特点，其整个系统分为二尖瓣夹子及输送系统，夹子本身由两个Paddles（U型寛桨叶状瓣叶抓捕夹合装置），两个独立的瓣叶捕获固定装置Clasps（用以固定瓣叶从而方便抓捕），及一个Spacer（填充并密封夹子与瓣叶之间的空隙）组成（图1）。

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图1. Edwards PASCAL设计特点

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Edwards PASCAL有着与MitraClip截然不同的机械工作原理，其设计理念类似于菱形折叠结构的夹子开闭机制，PASCAL的瓣叶抓捕夹力量以及瓣叶固定力量均为预塑形金属的弹性回缩力，不需要额外传动力学做功，而仅仅需改变夹子结构长度便可以完成，使得其拥有更为简单可靠的传动系统。

依据不同的型态，PASCAL可以分为三种工作状态（图2）：（1）Implant Elongation型态：输送系统内的延展状态，便于植入输送；（2）瓣叶抓捕状态：两个Paddles构成夹子呈倒三角型，独立的瓣叶固定装置Clasps可以独立捕获固定二尖瓣瓣叶，夹子中间的Central Spacer填充物，用以填充瓣叶之间的间隙；（3）Contoured Paddles型态：最终瓣叶捕获型态，两个Paddles收拢捕获瓣叶，中间的Spacer能够很好的填充间隙。

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图2. Edwards PASCAL不同的三种工作状态

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视频1详细显示了Edwards PASCAL的工作原理（视频1）。这样的设计理念使得Edwards PASCAL具有以下几个重要特点：（1）Clasp独立设计可做到瓣叶的单独捕获固定，如果出现单侧瓣叶固定捕获不满意的情况可以进行单独调整，从而大大提升手术成功率（图2）；（2）中间设计的Spacer填充物结构可以有效减少反流，让夹子能跟二尖瓣贴合的更加紧密，同时减少瓣叶折叠程度降低瓣叶所受的应力，更好保护自身解剖结构（图3）；（3）独特的Elongation设计，可以在夹子缠绕二尖瓣腱索时轻松脱离（图4）。通过图5可以清晰对比MitraClip和PASCAL释放后二尖瓣瓣叶型态及PASCAL对降低瓣膜叶应力的优势。

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图3. Edwards PASCAL 的Spacer设计可以有效降低残余反流的发生和瓣叶张力

图4. 如果出现腱索缠绕，PASCAL可以变为Elongation型态，避开缠绕的腱索

图5. MitraClip和PASCAL释放后二尖瓣瓣叶型态对比

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Edwards PASCAL的输送系统也是基于其S3瓣膜成熟的可调弯输送器平台改进而来，其与MitraClip的输送系统类似，采用三层鞘管结构，外鞘直径22F，第一层及第二层为可调弯鞘管，通过重叠设计达到前/后（Anterior/Posterior），内外（Medial/Lateral）的全向调弯，第三层为输送鞘，用于输送及控制夹子的工作（图6），由于是基于成熟平台，临床医生操作反馈极佳，也是该产品的一大亮点。

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图6. Edward PASCAL输送系统示意图

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/   临床证据   /

不同于MitraClip早期艰难缓慢的发展，依托已然成熟的介入修复理念（edge-to-edge Repair），Edwards PASCAL的出现可谓惊艳，2017年首次亮相便出现在顶尖杂志Lancet上（PASCAL多中心FIM研究），该研究共纳入23例患者（中位数年龄75），二尖瓣反流均为3+/4+，STS评分中位数6.8%，研究结果提示，其技术成功率达到96%，术后96%的患者MR≤2+，30天随访的器械成功率为78%。作为一个新产品多中心早期研究（每家中心开展例数极其有限），能够取得这样的效果已经难能可贵。

紧接着，Edwards PASCAL于2017年开启了多中心注册临床研究（CLASP研究），ClinicalTrials.gov Identifier: NCT 03170349，该研究采用单臂设计，纳入经过超声评估合适的患者，总样本量计划245例，目前研究已经完成纳入。

2019年的TVT会议上，来自University of Virginia的Scott Lim教授公布了其最新研究结果，该多中心研究纳入了大于18岁，经过多学科团队评估可行经导管二尖瓣修复的3+/4+二尖瓣反流患者（纳入排除标准见图7），其主要终点指标参考MVRAC标准，主要包括安全性（MAE事件发率、死亡率等）及有效性（器械成功率、手术成功率及临床成功率等）（图8）。

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图7. CLASP研究纳入排除标准

图8. CLASP研究终点指标

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此次公布了研究第一阶段纳入的62例（平均年龄76.5±8.8岁）DMR及FMR患者（图9），研究结果提示器械成功植入率高达95%（59例患者），平均植入1.5个夹子，平均手术时间（Skin to Skin）140分钟，仅有4例患者出现6人次MAE事件，包括1例患者手术相关严重出血导致的死亡，1例患者器械相关性二次干预及出血，2例患者手术相关严重出血，总体安全性指标令人满意。

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图9. 2019 TVT公布的CLASP研究初步结果患者基线指标

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就有效性而言，研究群组30天无二尖瓣反流或者轻度二尖瓣反流（0/1+）的比例高达86%，2+及以下MR比例为98%， 6个月随访的结果2+及以下MR比例仍为98%，0/1+反流比例为81%，效果拔群（图10）。同样，伴随MR的减轻，患者NYHA心脏功能评分以及6分钟步行距离等均在术后显著提升。这一结果进一步验证了Edwards PASCAL优越的安全性及有效性。 

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图10. 2019 TVT公布的CLASP研究初步结果MR反流情况

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2019年2月，凭借优异的性能，Edwards PASCAL系统获得欧盟CE认证（CE-Mark），同时，大规模随机对照研究试验CLASP IID/IIF也获得美国FDA批准正式开始，该研究采用随机对照的方式，直接对比两款缘对缘修复器械Abbott MitraClip和Edwards PASCAL治疗DMR/FMR的安全性及有效性（临床研究注册号NCT03706833）（图11）。目前，CLASP IID已经开始患者纳入，IIF已经获得批准即将开始研究，相信在不久的将来，会给我们带来更多的介入二尖瓣缘对缘修复的临床研究进展。

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图11. CLASP-II 研究设计方案

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/   总结    /

毋庸置疑，介入二尖瓣缘对缘修复这一理念已经得到了充分的验证。无独有偶，在我国，作为国际上第三款问世的缘对缘修复器械ValveClamp也已经完成了FIM研究，凭借其心尖途径入路带来的操作便捷、定位准确的优势，其早期结果甚至优于Edwards PASCAL系统，相关结果即将于JACC cardiovascular intervention发表见刊，大规模NMPA验证研究也正于国内多家中心开展。相信在不久的将来，这些介入二尖瓣缘对缘修复器械能为更多的高龄高危二尖瓣疾病患者提供更多治疗选择。