美国C3|刘巍:IVUS的影像解读和测量

血管内超声(IVUS)是近年来新兴的冠状动脉疾病介入诊断技术,可准确了解血管壁形态和管腔狭窄情况,尤其是在诊断和治疗冠状动脉粥样硬化性心血管病方面具有重要价值。美国知名心血管会议C3(复杂心血管介入治疗大会)上,首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授对IVUS的影像解读和测量进行了详细的阐述。


腔内影像学可以为手术提供许多有效信息,包括术前、术中和术后。在以下病例中,IVUS可以在术前帮助明确病变的位置以及病变的严重程度,并帮助分析病变的性质,且在支架的尺寸选择方面提供参考管腔直径等重要信息。

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IVUS为术前评估提供精确指导

术前IVUS影像所提供的信息可分为定性评估和定量测量两个方面。

定性评估包括:

(1)斑块性质的判断,例如纤维、脂质还是钙化等;

(2)是否存在血栓形成;

(3)解剖特征,例如是否存在边支、分叉开口;

(4)既往支架的植入情况,例如是否膨胀不全,是否为支架内再狭窄,以及是否存在支架断裂等。

定量测量包括:

(1)管腔:最小管腔面积;

(2)血管:血管面积以及直径;

(3)斑块负荷(=斑块面积/血管面积*100%);

(4)病变长度(从正常节段至正常节段)。


定性的评估

下图所示为正常冠脉血管壁的结构组成,包括由内皮细胞组成的内皮层,由平滑肌细胞组成的中膜层,和由结缔组织组成的外膜层。

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通过IVUS也可以清楚地观察到血管壁的结构,首先最为明显的是血管的中膜层,在IVUS中表现为一圈无回声层的黑色环状结构。从中膜层往里看,受限于IVUS分辨率较低,难以清楚地观察到冠脉的内膜层,但当内膜层存在斑块时,则可以观察到突出于中膜层的血管斑块。

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不同性质的斑块在IVUS中的表现也各具特征。富含脂质的脂质斑块,主要表现为低回声的黑色区域;而组织致密的纤维斑块,表现为较“亮”的区域;钙化斑块则是最“亮”的高回声斑块,伴有后方的声影。

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IVUS的虚拟组织学则更为清楚直白地将斑块根据回声的强度用四种不同的颜色进行了标记,尽管不是百分之百地准确,但是可以帮助我们对斑块性质进行判断。

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IVUS尤其在钙化斑块的评估方面具有很大优势,它可以提供很多有用的信息,为后续的治疗提供指导。例如,IVUS可区分出浅表钙化斑块,针对这类钙化斑块,我们可以进行较为积极的预扩张处理,但是对于深部钙化的斑块,则倾向于使用简单的预处理手段,也可选择切割球囊。

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根据IVUS中的斑块回声强度衰减特征可将斑块分为浅回声衰减斑块和深回声衰减斑块,通常深回声衰竭斑块的负荷较重,脂质成分较多,介入治疗后出现无复流或慢血流现象的风险较高,术中需多加注意。

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IVUS可以很清楚地显示出斑块破裂的情况,常表现为内膜面不完整,存在中断、裂口,可见空腔,结合造影可见斑块内龛影,可伴有血栓、夹层及血肿。

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IVUS同样也可以显示出血栓的情况,但是同OCT相比,IVUS受限于分辨率较低,难以分别红色血栓还是白色血栓。

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在IVUS中,有一种冠脉病变是在心脏的收缩期管腔缩小,而舒张期增加,冠状动脉本身内膜光滑或存在轻微冠状动脉粥样硬化病变,仔细观察可以发现围绕冠状动脉一侧的半月型低回声或无回声区,这类病变就是我们说的心肌桥,在IVUS中的表现称为半月现象(half-moon phenomena)。心肌桥部位植入支架需要十分谨慎,存在一定的血管破裂穿孔风险。

IVUS也可以帮助我们判断病变血管的分支分布情况,判断是否存在需要进行进一步治疗大的分支。


定量的测量

我们可以直接通过IVUS图像对斑块面积、血管面积以及管腔面积进行测量,帮助评估病变的斑块负荷。需要注意的是,测量血管面积时是从血管管壁的中膜层开始测量的。

血管大小的测量包括近段、病变部位和远段三部分,选择参考直径时需要选择内膜光滑无斑块的部分。

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IVUS图像可以为我们提供血管重构的信息,通过计算血管的重构指数(病变处中膜直径/近段参考直径),可以判断血管究竟是正性重构还是负性重构。


IVUS为术后评估保驾护航

术后IVUS可以提供的信息包括最小支架面积的测量,以及相关并发症的判断两个方面。通过IVUS我们可以判断边缘夹层、支架贴壁不良和支架膨胀不全等情况。

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