杨清教授：概念的提出强调CAD一体化的管理这一全新的概念，我们都知道急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征是疾病发展的不同阶段而一体化过程。有些病人从慢性转变为急性，一部分病人度过了急性转变为了慢性，指南的更新为临床医生和社会公众提出了一体化的概念，更有利于疾病的科学管理。最近国内的学者根据CCS指南的更新都发表了自己的看法，也都是非常全面的。CCS的概念的提出，在冠心病整体管理和科学管理的方面提供了很大的帮助，尤其对于门诊医生、二级和一级医院的医生。所以说我个人认为CCS指南和急性冠脉综合征的指南的更新是交相辉映的，促进疾病的科学化管理，在国内的推进是很有必要的。

杨清教授：第一个我们对于急性冠脉综合征和稳定性冠心病的风险评估，包括缺血风险和出血风险的评估模型基本停留在2005年左右，这些工具在新时代人群中是否有效，还需要进一步验证。第二个现有的评估工具都是单时间点，不足以涵盖疾病的发生、发展和转归的整个过程。清华大学邢春晓教授和王瑛教授团队提出了时序链接预测方法，通过不同的时间点采集的数据来做出疾病的预测，尤其对于CCS和ACS等疾病的管理是很有帮助的。传统的评估工具采集患者入院后的心电、血压、心率等数据，并进行单纯的风险评估，时序链接预测模型可以通过不同的时间点来做出疾病的预测。

因为在未来的风险评估方面要关注到时间的问题，着重于收集数据，以时间变量为趋势，预测患者风险，这也是许多研究机构和学者都在进行的研究。

杨清教授：非侵入性检查是冠心病筛查的重要手段，在指南中列为有症状且临床评估不能除外阻塞性CAD患者的Ia类推荐。但是对于高冠心病临床可能性的高危患者，侵入性检查如冠脉造影等仍是首选。临床医生需要根据患者情况选择合适的检查手段，对其风险评估能力提出了更高要求。国内影像学检查手段对CAD评估的使用率偏低，新指南的发布也对广大临床医生提出了更高的要求。此外，新指南第一次提出，选择筛查手段不仅要基于患者病情，更要综合考虑其他情况，包括各项检查在当地的可及性和专业性，患者的自身状况对检查准确性的影响等。同时，新指南明确指出，不推荐将冠脉CTA应用于弥漫钙化病变、心律不齐、肥胖、无法配合屏气的患者或存在其他影响成像质量因素的患者中。

杨清教授：在2013年指南进行了变迁，指出“对于怀疑存在微血管性心绞痛的患者，如果冠脉造影未见明显异常，可以考虑在造影期间腔内注射乙酰胆碱或腺苷进行多普勒测量，计算内皮依赖或非内皮以来的CFR，明确是否存在微循环/心外膜血管的痉挛”，并将此列为IIB类的推荐。2019年指南增加了1个IIa类推荐和2个IIb类推荐。提出“对于持续存在症状的患者但冠脉造影正常或中等狭窄且iwFR/FFR值保留的患者，应当考虑使用基于导丝测量的CFR和/或微循环阻力测量”，并列为IIA类的推荐。

冠状动脉微血管功能是是通过检测微血管对于血管扩张剂的反应来完成的。指南这两个方面的变迁，也提示冠状动脉微血管功能检查的重要性。冠状动脉微血管功能采用的测量指标是指冠状动脉微血管最大扩张程度即CFR，所使用血管扩张剂主要包括作用于血管平滑肌的非内皮依赖性血管扩张剂以及作用于血管内皮细胞的内皮依赖性血管扩张剂，其中包括腺苷和乙酰胆碱。

对于冠状造影未见明显狭窄，但怀疑CAD的患者，我们既往的检查手段是注射腺苷和乙酰胆碱，来对检测微血管对于血管扩张剂的反应。现在的检查方法主要包括FFR和微循环阻力指数（IMR），IMR主要是通过狭窄远端压力和血流量来评估微循环功能。但是总体来说现在评估微循环的方法并不多。现有的检查手段简化了流程、提高了安全性，对结果也进行了优化，所以指南的推荐级别较以前有所提升。除此之外，无创检查包括经胸多普勒超声、放射性核素显像技术、核磁共振成像技术等手段在微循环疾病的诊断中具有价值，但是都有不同程度的不足，未能成为微循环功能评估的推荐方法。

杨清

天津医科大学总医院

心血管内科主任

⚫ 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员

⚫ 中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委

⚫ 中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委

⚫ 中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委

⚫ 中国卒中学会心血管病分会常委

⚫ 欧洲心脏病学会委员（FESC）

⚫ 美国心脏病学会委员（FACC）

⚫ 天津市医师协会常委

⚫ 天津市药理学会临床心血管药理专委会主委

⚫ 北京市慢病管理协会委员

⚫ 北京市精准医学学会发起人之一，秘书长

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