PICM定义和常规应对策略

起搏治疗是治疗症状性心动过缓或房室传导阻滞有效手段，常规右室起搏治疗（RVP）数年后诱发房室室间和室内不同步，并出现心脏功能不全称为起搏诱导心肌病(PICM)。目前PICM最常用定义为如果基线LVEF≥50%随访时LVEF≤40%或如果基线LVEF<50%随访后LVEF绝对值降低≥ 5 或 10% 或不考虑基线LVEF，绝对值降低≥ 10%。植入后3到5年内基线LVEF正常中有10%至20%比例出现LVEF下降；在基线LVEF<50%及自身宽QRS及预期起搏比例40%及以上房室传导阻滞（AVB）中发生率尤高。起搏器植入1年内PICM发生率为9%, 3-5年达到20%左右。根据植入前LVEF是否下降分为纯PICM（基线LVEF≥50%）和不纯PICM（基线 LVEF<50%）。 

医学家和工程师寻求各种办法避免和改善PICM发生。1.右室间隔起搏替代心尖起搏，但效果报道不一死亡率无差异；2. 采用起搏器自带算法减少右室起搏，但AVB起搏依赖无法减少RVP，过长PR进一步恶化左室功能；3. 指南推荐LVEF<35%预计心室起搏依赖者双室起搏（BVP）（IA类），LVEF 36-50%预计心室起搏依赖者建议可BVP或希氏束起搏 (HBP)（IIa类）。指南PICM升级推荐BVP级别从IIA降为IIB。BVP通过冠状静脉窦（CS）心外膜起搏或左室多位点等更新的算法和模式同步化心脏收缩。自身窄QRS波时，BVP同步性优于RVP，但差于自身；HBP同步性优于RVP，维持原电同步。自身宽QRS时，BVP部分恢复典型LBBB电同步性，受解剖条件影响。非典型室内阻滞（IVCD）BVP无效或恶化同步。4. 左室间隔起搏较RVP获得较好电同步，但比自身电同步差。

希浦系统起搏（HPCSP）在PICM新进展和临床证据

从2000年Deshmukh等第一次临床上报道HBP至今HBP作为生理性起搏对维持和恢复心脏同步化避免PICM重要作用已被写入最新国内外起搏和心衰指南。HBP起搏阈值通常偏高，长期安全性顾虑限制其用于所有起搏适应证患者，尤其是对于部分阻滞部位在希氏束以下或更远端的疾病。在希氏束更深、更远的部位起搏来夺获阻滞部位以下的传导束无疑是最好的解决方案。左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP）正是对生理性起搏不懈追求临床实践中，由温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授提出、完善和推广的一项创新起搏疗法。LBBP可以克服患者希氏束远端传导疾病，提供比HBP较低阈值和较高感知。自身窄QRS时，HBP与自身QRS形态一样，可保持原电同步；LBBP维持左室内电同步，左右室间电同步差于自身，可通过融合自身右束支下传可获得与HBP类似窄QRS。众多病例报道和队列研究已提示HPCSP在PICM重要作用。Shan和Ye均分别报道PICM经HBP后心肌重塑得到改善。国内外报道提示HBP在慢房颤或房室结消融合并HBP改善心肌重塑。Wu报道一例PICM经LBBP植入心脏重塑改善。Shan报道一例快房颤心衰经房室结消融和BVP无反应改HBP心脏重塑改善。典型LBBB时更深更远跨域阻滞点HBP技术纠正室间和左室内电不同步，可通过调整AV间期（无房颤或AVB）可进一步达到较好房室同步。典型LBBB时LBBP可纠正左室内不同步，可通过调整AV间期（无房颤或AVB）融合自身右束支下传纠正左右室间不同步。HBP可能纠正RBBB，同步性疗效不确定；对于术前IVCD，HPCSP与CS融合理论上可获得较好电同步，疗效不确定。表1是BVP和HPCSP电同步性比较。

HPCSP未来挑战及预防PICM高危人群评判

起搏器术前对PICM预判高危人群识别非常重要。关注点包括 （1）植入前LVEF降低；（2）起搏比例大于20%（40%以上尤其关注）；（3）进展性AVB或束支阻滞；（4）自身宽QRS；图1是植入器械前PICM预判及植入策略建议。对于窄QRS，无论术前LVEF均可优选HPCSP植入以维持电同步避免PICM。对于典型LBBB，符合起搏指征无论术前LVEF均优选HPCSP植入以恢复电同步避免心功能恶化。如果植入前LVEF<50%合并IVCD可融合CS来改善电同步。尽管现有研究结果多为队列研究和病例报道，需要更多开展HPCSP研究来规范数据登记，通过电极和植入工具技术改进增加HPCSP成功率；同时针对性HPCSP机器设置也是非常大的一项挑战。以上方面进步均有利于这项技术推广和PICM更好预防。

表1 BVP,HBP及LBBP起搏后电同步性比较

图1 起搏器植入希浦系统起搏（HPCSP）推荐建议