ADR是近年来备受欧美专家推崇的一项CTO-PCI技术。国内众多CTO介入专家将这一技术引入临床，并形成了独具中国特色的技术风格。其中空军军医大学唐都医院李妍教授凭借在该技术的应用方面积累的丰富经验的独到见解，在2018年获得ADR CTO Operator认证，成为中国获得国际权威认证的第一位女医师。
2019年10月12日，第二十九届“长城国际心脏病学会议”期间，李妍教授就中国式ADR技术开通CTO技术及难点应对，为大家带来精彩分享。
李妍教授精彩演讲
（一）国外CTO病变ADR技术理念
日本医生对于CTO的操作如同庖丁解牛。日本医生认为，经验的积累和技术操作的不断精进是提升CTO病变治疗效果的基础，因此，日本CTO介入医生注重导丝精准调控，从病理角度认识斑块内开通，采用IVUS、CTA与造影等多种技术相融合，重视发展和普及新导丝和新技术，并建立了逆向标准化流程。
欧美医生对于CTO的操作注重效率和开通。欧美医生结合临床中CABG术后CTO患者比例多的特点，侧重CTO结构内开通、重回真腔技术，同时也兼顾逆向标准化流程，并发展了ADR专有器械、导丝突破更快、效率更高。但是，CTA的使用略少。
（二）中国式ADR技术理念
融合精细操控导丝和高效进入结构。中国式ADR技术融合了日本医生精细操控导丝的理念，兼顾欧美医生的高效进入结构的观点，在精细操控导丝最大可能接近远端着陆区启动ADR，创造性地拓展了ADR适用的病变类型，实践中优化ADR操作细节，提高了成功率。
不断拓展ADR技术的适应症。随着中国式ADR的发展和普及，目前可应用于以下情况：
（1）远端血管床存在弥漫性病变，或血管床细小等着陆区不理想
（2）远端存在大的分支，逆向条件不理想，在分叉前精准重回真腔
（3）在Reverse CART 失败或体外化失败时，ADR可作为补救性措施；
（4）IVUS-指导的或导丝基础上的ADR失败
（5）操作时导丝引起较大夹层的非闭塞病变，利用ADR技术可以便于导丝重回真腔
（三）ADR技术中常见的难题及对策
ADR是CTO病变开通的重要方法，但在其临床应用中也常出现多种问题，包括：近端纤维帽坚硬无法突破器械进入及通过困难；闭塞近端血管迂曲钙化、阻力大器械通过困难；远端着陆区病变弥漫，斑块负荷严重；CTO终止于远端分叉处；远段着陆区钙化、迂曲、成角；内膜下血肿过大等等。针对这些问题，要认清其产生原因，有针对性进行处理。
难点1：CrossBoss导管不能通过病变段。
（1）近端纤维帽无法突破？主动进入内膜下！采用近端纤维帽进入方法主动进入内膜下，主要包括球囊辅助Power技术（Power Puncture以及Power Knuckle）、球囊辅助内膜下进入技术（Base以及Side-Base）以及硬导丝或造影剂辅助进入技术（Scratch & Go以及Carlino）。
（2）无法通过CTO体部？尝试Knuckle-BOSS技术！无法通过CTO体部多由导丝斑块内走形引起。理论上，内膜下空间是相对比较疏松的，CROSSBOSS进入内膜下前行相对是比较顺利的。但是如果在斑块内前行，遇到钙化迂曲，推进会非常困难，此时需要重新使用导丝主动进入内膜下。此时可以使用Knuckle技术，相对安全。
（3）中途进入分支？及时导丝重新导向！推进CROSSBOSS时候，最担心一下弹入到CTO体部存在的分支，容易造成穿孔。一旦发现走形不正确，需要立刻停止推进，及时采用导丝重新导向，导入到主支方向。
难点2：Stingray球囊不能通过病变段
（1）CTO病变近端血管迂曲钙化阻力大？选强支撑大半号GC，球囊锚定，乒乓GC！
一定选择强支撑指引导管，甚至加大半号，比如RCA-CTO，正常情况可以选择AL1.0，如果考虑迂曲钙化，可选择AL1.5 SH。此外，还可以增加GC的直径，比如从7F改为8F。边支球囊锚定技术、乒乓指引导管技术等也会发挥很好的作用。
（2）Stingray球囊打折？直头导丝反复冲击！
Stingray球囊打折主要由于近端血管迂曲钙化和CTO体部迂曲钙化等引起。对于近端血管迂曲钙化，送入stingray球囊后球囊海波管通道打折，穿刺导丝不易进入，可更换M12直头导丝反复用力冲击，或调整指引导管与球囊的同轴性。对于CTO体部迂曲钙化，可以撤出stingray球囊，使用1.0-1.5mm球囊全程扩张。
（3）stingray球囊无法通过CTO体部？调整导丝、小球囊扩张、CROSSBOSS进入！
有时造影影像判断，导丝走在内膜下，后续经IVUS证实反而是斑块内。因此当stingray球囊走形非常困难时，很可能是在斑块内，尤其是遇到存在钙化。此时重新使用CTO导丝，主动进入内膜下操作。与单纯Corsair相比，CROSSBOSS进入内膜下空间更为整齐更大，便于stingray球囊进入。如果仍然存在困难，可使用小球囊全程扩张，当然这样会扩大血肿，需要很好的STRAW
难点3：穿刺导丝无法穿出
（1）穿刺导丝的操作方法不正确？试试定向穿刺！
要采用定向穿刺，穿刺时掌握一定的冲击力，注意突破感和落空感。
（2）穿刺导丝硬度不足以克服内膜或硬斑块？更换硬导丝！
穿刺导丝穿出时，没有前行反而向后退，说明力度不足以克服前方阻力，此时需要更换硬导丝，此时常选择CP12，或CP 8-20。
（3）穿刺导丝头端长度角度不够？重新塑型！
根据stingray球囊距离着陆区位置及斑块钙化情况，对导丝头端的长度及角度进行重新塑型。当然避免过长导致穿透力度下降。
难点4：穿刺导丝无法直接进入真腔或SWAP后导丝无法进入真腔
（1）Stingray 球囊位置不好？Bobsledding 技术调整位置！
Bobsledding 技术是指在无导丝状态下，直接推送stingray球囊进入更远的内膜下空间，制造一个新的内膜下空间，尝试重新回到真腔，随后抽瘪球囊，导丝重新导向，回撤或进一步推进，对球囊位置进行调整。
（2）Stingray球囊距离着陆区真腔太远或血肿太大？CTO近端球囊封堵正向血流，避免盲目反复平行导丝，控制好Knuckle wire的大小及位置！
出现内膜下血肿后真腔被压缩，即使有stingray球囊，导丝也难于进入真腔。在判断出现内膜下血肿扩大后，及时采用CTO近端球囊封堵正向血流。同时，操作要避免盲目反复平行导丝，无确定把握的平行导丝在不断尝试中会导致血肿扩大，选用CROSSBOSS可创造有限而整齐的内膜下空间。
要控制好Knuckle wire的大小及位置。Knuckle技术对于迂曲钙化病变，走形不清的长段CTO病变，是非常有效的方法。尽可能形成较小的环，且不要超出CROSSBOSS导管头端。
技术小贴士：STRAW的方法
（四）总结
中国式ADR融合欧美和日本多方优势，进行了自身的尝试，形成了自己的经验，提高了成功率。但是，ADR仍需要克服很多难点和困难，包括病变因素、以及器械操作等每一个细节。
从简单的最适合的病变开始着手练习，并从导丝进入、CROSSBOSS进入、微导管进入，stingray球囊进入、导丝穿刺、导丝进入真腔的每一步细节着手，分析原因，解决困难，方可逐渐达到高效开通的目的。