“心”资讯第117期｜睡前服用降压药有助于更好地控制血压；FFR中也存在性别差异，男性平均值低于女性 ……

2019-10-27 16:17

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2019年10月第四周（总第117期）

本期心资讯内容包括：

▲ 睡前服用降压药有助于更好地控制血压

▲ FFR中也存在性别差异，男性平均值低于女性

▲ 五年随访研究证实PCSK9的安全性、有效性

▲ 一级预防中他汀还是慎用为好

▲ 使用口服抗凝药物需要警惕骨质疏松风险

心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”

睡前服用降压药有助于更好地控制血压

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既往已有多项研究显示夜间睡眠血压对心血管健康同样具有重要意义。其实血压在自然状态下存在自身的昼夜节律，而正是由于这种昼夜节律的存在，在不同时间服用降压药物对药物的药代动力学和药效动力学都会产生重要影响。例如人体的肾素-血管紧张素-醛固酮受体在夜间睡眠时活性最强，因此理论上来说ACEI和ARB类的降压药物在睡前服用可更好地控制夜间血压且不影响白天的血压控制情况。但是实际上临床中多数患者都习惯于晨起后服用降压药物，近日发表于欧洲心脏杂志的一项研究对究竟是晨起还是睡前服药的问题展开了探究。下载原文

这是一项大型的多中心前瞻性对照试验，纳入了19084名高血压患者(10614名男性，8470名女性，平均60.5±13.7岁)，按照服用降压药物的时间分为睡前服药组(n = 9552)或白天服药组(n = 9532)。定期每年进行至少一次门诊随访，并定期进行48小时动态血压监测。在平均6.3年的随访时间中，发生了1752例心血管事件（包括CVD死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭或中风）；睡前服药组的心血管事件发生率显著低于白天服药组（HR 0.55，95% CI 0.50-0.61，P < 0.001）；并且睡前服药组的睡眠血压控制水平明显优于白天服药组。

研究者表示，该研究的结果提示我们要重新审视我们用药的方式，夜间睡眠血压是常常被忽视的重要问题。

FFR中也存在性别差异，男性平均值低于女性

冠状动脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，此外还有能够指导冠脉介入治疗的冠脉功能学评价手段，即血流储备分数（FFR）和瞬时无波型比率（iFR）。公布于2017年的DEFINE-FLAIR研究让瞬时无波形比值（iFR）进入大众的视线中，该研究证实在指导冠脉血运重建方面iFR并不劣于FFR，且iFR指导下血运重建的手术相关不良症状和体征发生率更低，手术时间也更短。下载原文

近日发表于JACC子刊的一项DEFINE-FLAIR研究的事后分析研究对iFR和FFR中的性别差异展开了探究。DEFINE-FLAIR是一项国际多中心前瞻性随机盲法试验，将17个国家49个中心的2,492名冠脉造影提示40-70%狭窄的患者（601名女性和1,891名男性）随机分配到iFR指导血运重建组（n = 1,242）和FFR指导血运重建组（n = 1,250）。事后分析的结果显示，男性患者中存在显著功能损伤的比例要明显高于女性（0.31±0.51 vs. 0.43±0.59; p < 0.001），且男性中需要冠脉介入治疗的比例也高于女性（42.1% vs. 53.1%; p < 0.001）；根据iFR和FFR进行分组后发现，iFR组中测量结果无明显性别差异（0.91±0.09 vs. 0.91±0.10; p ¼ 0.442），但是FFR组中男性平均FFR结果高于女性（0.83± 0.09 vs. 0.85±0.10; p = 0.001）。并且在男性患者中，FFR指导组的介入治疗率也高于iFR组（57.1% vs. 49.3%; p = 0.001），女性患者中则去明显差异（41.4% vs. 42.6%; p = 0.757）。但是无论是男性还是女性患者，iFR和FFR指导组的MACE事件风险均无明显差异。

研究者表示，性别造成差异的具体机制仍是个迷，但是男性和女性在微血管功能、心肌质量、冠状动脉高度、血管大小、斑块特征和舒张功能等方面的差异可能是导致FFR测量结果出现性别差异的影响因素。此外研究者还指出，尽管这一结果目前或许并不会对临床实践产生具体影响，但是也提示我们应当考虑对女性FFR的临界值进行适当调整。

五年随访研究证实PCSK9的安全性、有效性

今年最新公布的欧洲血脂管理指南中，PCSK9抑制剂已经一跃进入极高危人群的I类推荐行列。关于PCSK9抑制剂的长期随访结果的OSLER-1研究的结果此前公布于AHA科学年会，其详细结果近日发表于JACC杂志。下载原文

OSLER-1研究将患者按2:1分配为依洛尤单抗420 mg每月1次（QM）治疗+标准治疗（SOC）（n=882）组或仅SOC（n=442）1年组，第2~5年所有患者均接受依洛尤单抗QM治疗+SOC。研究分别有1,255例和1,151例患者纳入安全性和有效性分析。

5年随访结果显示，在第2年、3年、4年和5年间，在SOC基础上加用PCSK9抑制剂可分别使LDL-C水平降低56% (n = 1,071)、57% (n = 1,001)、56% (n = 943)和56% (n = 803)；PCSK9抑制剂使平均基线LDL-C水平从140mg/dl降至61mg/dl；药还可降低载脂蛋白B、脂蛋白(a)和甘油三酯的水平，并增加高密度脂蛋白胆固醇严重的水平。在安全性方面，两组患者的严重不良事件发生率没有明显差异，PCSK9的治疗也并未产生相应的中和抗体。

OSLER-1研究是迄今为止随访时间最长的关于PCSK9抑制剂的研究，其证实了依洛尤单抗可保持稳定而显著的LDL-C水平降低，安全性方面也与标准治疗相当。

一级预防中他汀还是慎用为好

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近日发表于BMJ杂志的一项综述针对他汀类药物在一级预防中的作用展开了讨论，研究者认为：“尽管他汀类药物是常用处方药，但其在一级预防中的获益和耐受性仍存在争议，尤其是对心血管疾病风险较低的患者。”“在这种情况下，他汀类药物可能是低价值医疗的一个例子(几乎没有益处，而且可能造成伤害)，在这些患者中，在某些情况下，代表着医疗资源的浪费。”下载原文

研究者表示，根据近年的欧洲临床指南，需要接受他汀类药物治疗的患者的数量大幅度在增加。例如，使用来自爱尔兰国家队列的数据，在1987年，年龄大于50岁的患者中有8%需要使用他汀类药物，但根据2016年的指南，现在有超过60%的患者都需要接受治疗。在风险最低的患者中，为了减少一例主要的CVD事件而接受治疗(NNT)的数量从1987年的40例增加到2016年的400例。“尽管他汀类药物的成本已经大幅下降，但这还是会对社会产生影响，我们仍然在他汀类药物上花费大量资金。”而相应的获益却似乎并不明显。

ACC/AHA指南指出，对于40 - 75岁无糖尿病的成年人，LDL胆固醇水平≥70 mg/dL, 10年ASCVD风险达7.5%或以上，经过对治疗方案的讨论后应开始使用中等强度的他汀类药物。如果10年的风险超过20%，目标是用高强度的他汀类药物将LDL胆固醇水平降低50%以上。对于处于危险边缘的患者(10年ASCVD风险高于5%但低于7.5%)，如果存在其他“风险增强”因素，如ASCVD家族史、代谢综合征、慢性肾病或炎症性疾病等，指南推荐中等强度的他汀类药物。

综述中强调了在确定谁将从他汀类药物治疗中获益时基线风险评估的重要性，此外同样重要的是，该报告还强调了共同决策的作用，这也和目前的临床指南相符合。

使用口服抗凝药物需要警惕骨质疏松风险

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骨质疏松所致的骨折严重影响老年人群的生活质量。最常见的口服抗凝药物华法林是一种维生素K拮抗剂，而维生素K在骨代谢中发挥重要作用，此前有研究提出华法林会增加骨质疏松骨折的风险。那么近年来出现的且在临床应用中越来越为广泛的新型口服抗凝剂能否对改善需要抗凝治疗的老年人群的骨质疏松发挥一定作用。近日发表于JACC的杂志的一项来自丹麦的研究对比了长期口服抗凝药物的人群中华法林和新型口服抗凝药物对于骨质疏松骨折的安全性。下载原文

研究共计纳入了37,350例口服抗凝治疗180天以上的受试者，分析结果显示，接受新型口服抗凝治疗的患者发生骨质疏松性骨折的风险（3.1%; 95% CI: 2.9% to 3.3%）明显低于接受维生素K拮抗剂治疗的患者（3.8%; 95% CI: 3.4% to 4.2%），新型口服抗凝药物可将骨折风险降低15%（HR: 0.85; 95% CI: 0.74 to 0.97），将需要治疗的骨质疏松的风险降低18%（HR: 0.82; 95% CI: 0.71 to 0.95）。

抗凝药物相关的骨质疏松是一个在临床中经常被忽视的问题，该研究的结果提示我们，对于骨质疏松高危的老年人群，应用维生素K拮抗剂需要多加警惕骨折风险。

感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。

策划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字校对：吴　玲　　　　

后期制作：蒋京花　　　　

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