“我已经做了手术了，怎么又狭窄了？”
“医生告诉我又堵了，是怎么回事？”
冠心病支架植入术后的患者，上面的情况可能听说得比较多。
本期访谈嘉宾：钱菊英教授
放了支架了怎么又狭窄了？
来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授在接受严道医声网采访时，向我们介绍了这样一位患者，“这是一例近段非常局限的支架内再狭窄（ISR），患者前降支近段原支架植入处再狭窄达到80%。我在手术中使用3.5*10mm的切割球囊扩完以后效果很好，就没再放支架。一年后，患者过来随访，没有狭窄，结果很好。这样的病例做得还是相对蛮多的。”钱菊英教授说道。
ISR是PCI中绕不过去的坎儿
支架内再狭窄（ISR）是PCI常见并发症。谈到ISR，钱菊英教授说了这样一句话：“ISR是PCI中绕不过去的‘坎儿’，也是我们介入医生做PCI的一道‘槛儿’。”
目前国内使用的药物洗脱金属支架，ISR的几率是5%~8%。
“这种几率，放在所有冠心病患者人群中，可能很小，但放在病人自己身上，就是100%。”
ISR的定义
ISR的临床定义为需要靶病变或靶血管血运重建的症状性再狭窄，表现为心绞痛或急性心肌梗死等。
传统观点以再狭窄程度作为病情的判断依据，但临床越来越重视再狭窄可能导致的缺血症状。
钱菊英教授说，“原来，我们定义ISR是支架内全程和/或支架两端5mm节段内管腔丢失，管腔狭窄程度≥50%就算再狭窄，50%以下就不算。但是从临床上来看，越来越多因素导致心肌缺血的再狭窄，我们需要根据临床症状决定是否对ISR进行血运重建。”
ISR的发生因素
血管内膜增生是ISR主要病理机制，裸支架（BMS）常见为弥漫性增生，药物洗脱支架（DES）常见为局灶性增生。
同时，支架覆盖病变不全、支架未覆盖区域气压损伤、支架贴壁不良、支架膨胀不全等技术因素也是导致ISR的重要原因。
ISR的发生几率
在PCI使用的早期，简单病变的再狭窄率高达30%~40%，在复杂病变中，再狭窄率更高。
随着药物支架等新器械和技术的普及，ISR发生率已显著下降，但仍有5%~8%患者出现再狭窄。
长病变、小血管病变、分叉病变、严重钙化等复杂病变患者PCI后即刻支架膨胀不良，ISR发生率也较高。
“如果ISR的问题解决了，支架内血栓再降低到可以接受的范围，外科搭桥的需要就会越来越少了。这也一直是介入治疗所面临的局限。”
ISR仍旧是当前PCI治疗领域亟待解决的问题。
面对ISR，合适的治疗方式更重要
ISR的处理方法有很多，除了血运重建以外，包括药物治疗、再次植入支架、药物球囊扩张、短程放射治疗、斑块旋磨/旋切术、单纯球囊扩张和切割球囊等。
在采访中，钱菊英教授特别提到，ISR病变处理和一般原位病变处理不太一样。
“ISR病变大部分是增生的内膜，韧度很高，普通球囊单纯扩张有时候效果不太好。要借助更多可以对斑块进行有效扩张的措施，包括像切割球囊等，可以更有效地处理病变，达到进一步增加管腔面积的效果。”
切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊、药物球囊等是治疗ISR的有效手段。
切割球囊普适性更好，可以满足多种需求。
切割球囊结合微切割手术与球囊扩张的特点，对ISR及其他复杂病变进行安全、有效的切割，达到增加最小管腔直径、降低残余狭窄，减少并发症的目的。
与药物球囊、棘突球囊、高压球囊等机制不同，切割球囊的刀片作用于病变，能够均匀把病变扩开来，在弥漫性再狭窄和局限性再狭窄中间均具有较好的效果，在开口和分叉病变、纤维化病变和轻度钙化斑块中表现同样良好。
突破局限，进一步优化PCI
近年来，冠脉介入治疗(PCI)不断优化，从诊断、到策略、操作、器械……
严格地掌握好适应证，合理使用腔内影像、功能评估进行指导，选择更有效的器械，更规范地使用药物……这些都是保证病人最后结局能够得到优化的重要前提。
钱菊英教授尤其提到了近年来迅速发展的腔内影像学技术。她指出，加快腔内影像学普及和合理使用，是优化患者临床效果的第三只眼。
PCI治疗技术的优化，依赖于腔内影像学提供详细准确的信息，包括支架贴壁情况、支架膨胀效果、支架压力等。理想化的支架植入和手术成功、IVUS等腔内影像指导的PCI是降低ISR发生率的重要因素。
观察性研究和大样本的荟萃分析均已证实，IVUS指导长期随访中的心血管事件显著减少，能够显著增加患者获益。因此，基层医生也要掌握腔内影像技术，要加快腔内影像学检查在基层医院的普及。
“但是，我们必须意识到，腔内影像学检查只是了解病变的手段，并不是必须进行的检查。”钱菊英教授强调。“我认为，优化PCI，我们的手术结果、治疗效果要优化，病人结局要优化。这个优化不但指病人在手术台上、完成手术下台之前的即刻结果要好，更重要的是应该要看到病人长期的愈后要好，这才叫优化。所以，优化PCI，是指要保证病人的即刻效果和长期效果都要好。”
“最终，我们要实现让病人少堵、不堵，把临床治疗延伸到病人的工作、饮食、生活方式，甚至整个生命周期。”钱菊英教授这样表示。