精彩病例 在线直击|心同步案例全解析第二期:希浦系统起搏在CRT中的应用

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本期特色

左室电极无法正常植入 希浦系统起搏

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患者信息和诊断

患者情况:

  52岁,男,由于扩张型心肌病就诊;长PR间期,260-280ms;曾发生过一过性的有濒死感的晕悸;药物优化治疗后EF值40%;QRS波宽度170ms;非典型性的CLBBB;由于存在血流动力学改变的症状,且需要纠正房室同步,根据指南,该患者符合CRTD 适应证,故选择接受CRT-D治疗。

手术过程

首选腋静脉穿刺,采用腋静脉穿刺可避免锁骨下电极磨损的概率,延长电极的使用寿命。因为患者并非典型的左束支传导阻滞,且有室内传导阻滞,故考虑采用HOT/LOT-CRT术式,同时植入左室电极加3830电极。

由于患者为左束支传导阻滞,首先植入右室除颤电极作为备份起搏,防止术中影响到右束支,造成一过性传导阻滞。

随后开始植入3830电极,首选更加生理性的希氏束起搏,调整输出电压后该位置无法完全纠正QRS波形态,故决定向左束支区域移动电极。患者为非典型左束支传导阻滞,且存在室内阻滞,调整后纠正效果最好的位置表现为起搏时V1导联r波出现,下壁导联直立,胸导V4之后的导联直立,阻抗700欧姆左右,造影提示旋入长度约10mm,考虑到患者为非典型性左束支阻滞,且存在室内传导阻滞,左束支区域起搏很难完美纠正,故决定继续放置左室电极。

经过球囊造影,发现患者血管严重狭窄,首先尝试了侧静脉作为靶静脉,顺利放置电极后发现患者膈肌刺激严重,微调位置无法解决。随即尝试后静脉,由于后静脉狭窄严重且迂曲,导丝电极无法深入,反复尝试无果,故放弃植入左室电极。

植入心房电极后,调整AV间期进行测试,AV间期110ms时,患者QRS波从术前170ms缩短到130ms,效果尚可,故决定结束手术。

手术亮点

1. 采用腋静脉穿刺,损伤小,安全性相对较高,不易发生并发症;可以放入多根起搏导线;发生远期起搏导线磨损断裂几率低;不会在导线插入时发生挤压综合症卡住导线而影响操作。 

2.在左室电极无法正常植入的情况下,左束支起搏成功替代了左室电极植入,且优化后QRS波宽度由术前的170ms 缩短到130ms。

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