TAVR在我国起步较晚，虽然目前还不能普及，但我们绝不能成为井底之蛙。知己知彼，百战不殆，在世界范围内，一场TAVR新一代瓣膜的革命正在进行。2019年底，在美国召开的纽约瓣膜国际会议中，来自巴西圣保罗的Abizaid 对未来5-10年国际上将出现的新一代瓣膜进行了总结。这些新瓣膜的设计理念值得国内学者及生产厂家借鉴。
为什么需要新的瓣膜
随着TAVR的适应证向低危及更为年轻的AS人群扩展，对TAVR瓣膜的技术要求也越来越高。TAVR相关的并发症如瓣周漏的发生、起搏器植入的相关问题也越来越受到关注，而至今却没有一个瓣膜能称为“完美”，所以新的瓣膜诞生一方面会使TAVR技术不断完善，另一方面也可以促进产品之间的竞争，使TAVR瓣膜价格不再令人望而却步，总体上也将会使患者最终受益。
目前在美国FDA批准的瓣膜只有球囊扩张瓣膜Edwards Sapien XT及Medtronic CoreValve等几款，也有一些还在试验及研制当中。本文将介绍国外几款代表性的最新一代瓣膜的性能。
从Sapien3到Sapien 3 Ultra：更高、更致密的裙边，降低瓣周漏
目前在世界范围内应用的新一代Sapien瓣膜为Sapien 3，但更新一代的为Sapien 3 Ultra。相对于前者，Sapien 3 Ultra的裙边（skirt）较高，而且材料也有所改进，前者为平织布，而后者为带纹理的织布，从而瓣周漏能得到进一步改善。
另外，Edwards系统的鞘管也有所改进，无论是Sapien 3，还是新一代的Ultra，都可以应用Axela鞘输送。即使最大29mm的瓣膜也只需要14Fr的鞘送入，降低了外周并发症的发生。
从CoreValve到CoreValve Evolut R ：适应性更强
美敦力的CoreValve是自膨胀瓣膜的始祖，新一代的CoreValve Evolut R通过对高度和形状的调整，优化其径向支撑力，使其在瓣环处提供更好的适应及更紧密的贴合。
对于非圆形的瓣环解剖，可以采取瓣上植入。另外，对瓣叶的化学处理可以使早期及晚期钙化的发生率下降。
Portico: 金属更少，组织更多，无需起搏
瓣膜的另外一个新进展是雅培公司的Portico瓣膜，其设计与CoreValve相似，均为自膨胀瓣膜。
Portico瓣膜的主要特点包括：主动脉侧的支架网孔较大，使将来的冠脉介入操作更为容易，在瓣环部分的网孔也较大，由于减少金属与瓣环处钙化结节的接触，并且瓣环处有更多的组织，瓣膜能更好的适应钙化结节。同时在植入瓣膜时也无需快速起搏。对于不对称的瓣环也可以应用瓣上植入。
在TCT上报道的随机对照研究结果，750例患者随机分为Portico组及其他商业化瓣膜组，结果显示，从临床终点（全因死亡及中风）方面，Portico相对于Sapien3及Evolut R达到非劣效。但外周血管并发症Portico瓣膜高于后者，主要与较大的外径有关。另外Portico组也有较高的中度以上PVL 发生率。
Lotus edge：改善设计，使起搏器比率降得更低，对二叶瓣畸形效果较好
由波士顿科学生产的Lotus瓣膜的最新一代瓣膜是Lotus edge。由于Lotus瓣膜的起搏器植入率较高，波科召回了Lotus瓣膜并进一步改进了设计。
随着学习曲线的通过，新型的Lotus瓣膜起搏器的植入率有所下降。Lotus瓣膜的优势是对二叶瓣畸形伴有严重钙化的病变，由于其径向支撑力较强，所以效果较好，Lotus瓣膜也即将在美国上市。
Lotus瓣膜是预装瓣膜，装载于18Fr的输送系统，瓣膜有23mm及27mm直径等几个尺寸，由于瓣膜较短，植入及调整均可以较精准，另外可以实现真正的回收，其适应性强，贴合紧密，瓣周漏发生率低。
ACURATE NEO：两冠分步释放，期待更好的临床结果
Acurate是波科公司生产的另一款自膨胀瓣膜，其植入技术较特殊，分为两步释放。第一步释放上冠，并通过调整上面的Stabilization arches，使瓣膜更为同轴，然后释放下冠，完成瓣膜植入，由于下面的冠向左心室突出较少，发生传导阻滞率较低。
此外，对冠脉系统的影响小，冠的上面没有支架，只有固定的Stabilization arches , 所以对后期冠脉操作较容易，然而SCOPE研究中，Acurate与Sapien对比联合终点事件并没有达到非劣效标准：（24% sapien 对比 17% Acurate，非劣效margin7.7% ） 。这可能是因为Acurate还处于学习曲线中，与成熟的Sapien瓣膜相比本身就处于劣势，所以其临床表现有待于进一步评估。
另外，虽然Acurate较Sapien瓣周漏发生率高，新一代的Acurate Neo增加了外裙的设计，可以使其瓣周漏发生率更低，美国FDA对此瓣膜还在审查当中。
JenaValve拥有定位钳夹，适合无钙化AS或者单纯主动脉瓣反流
JenaValve对于无钙化的主动脉瓣病变提供了一个非常重要的解决方案，尤其是TAVR向中低危及更年轻的患者过渡，无钙化的AS及AR目前还没有一个良好的经皮治疗方案。
JenaValve带有的钳夹能固定到自身的瓣膜上，无需依赖于钙化进行固定，所以当瓣膜释放时，能够防止瓣膜发生移位，由于瓣膜较短，同轴性也较好，突出LVOT较少故而需要永久起搏器比率低，是纯AR较为理想的治疗方法。
ALLEGRA瓣膜：分步释放，数据较少
ALLEGRA是由德国Biosensors公司生产的一款正在试验中的自膨胀瓣膜，也是分步释放，先释放瓣膜的中间部分，然后释放其近端及远端，目前的临床数据较少。
MyVal：印度版Edwards，低价的球囊扩张瓣膜
MyVal是模仿爱德华Sapien瓣膜，由印度公司生产，并在印度本土进行研究的一款球囊扩张瓣膜。与Edwards Sapien瓣膜不同的是，此瓣膜预置到一个特殊的鞘管。MyVal已经通过CE认证，可以成为经济不发达地区的选择。
Leaflex Leaflets device：介入无植入的瓣膜疾病介入治疗技术
Leaflex Leaflets device开创了瓣膜介入无植入的理念。Leaflex Leaflets更接近于外科瓣膜成形术的概念，其可以对钙化的瓣膜从多个角度进行切割、裂解，来增加瓣口面积，同时还可以通过检测压力曲线来确定切割程度和范围。
通过此手术，有望延迟更年轻的患者手术或者TAVR的时间，如果切割时发生严重瓣膜反流，则可以通过TAVR进行补救治疗。早期的试验结果较理想。
通过以上的介绍可以看到瓣膜领域日新月异的变化。在未来5-10年中，TAVR仍会是一个方兴未艾的天地。