郭栋  任何  郭晓岚  吴学勤  汤艳玲

程苗苗  滕继伟  问芳芳  李妍*

（空军军医大学唐都医院心内科   * 通讯作者）

自2019年12月以来，新型冠状病毒感染流行并迅速蔓延至全国，新型冠状病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，且按甲类传染病管理。

流行病学数据表明，新冠肺炎患者，40%存在心血管基础疾病。

疫情期间，急性心肌梗死等心血管急危重患者面临风险更高，且发病急、致死性高、最佳救治窗口期短、容易合并呼吸系统感染，甚至呼吸、循环衰竭……

如何做到快速筛查、甄别可疑新型冠状病毒携带患者，防控病毒传播，同时进行急性心梗等急危重症患者的救治？

这正是亟待解决的难点问题。

作者所在的空军军医大学唐都医院作为新冠肺炎定点救治医院，规范管理、优化流程，特殊的救治流程进一步保证了心血管内科收治心血管急危重症保持常态化。

现将收治管理流程、感染防控流程、介入导管室急诊手术管理流程经验分享如下：

一

科室全员强化感控知识

增强防控意识

由于疾病谱的特点，心血管内科医护人员对于重大传染性疾病的感染防控相关知识与技能较为薄弱。

研究表明，针对医护人员开展针对性培训可以有效帮助解决人员感控工作中的疑惑与问题，并显著降低医院感染率。

因此疫情初始，心内科立即配合医院开展科内全体医护人员感控知识学习。

一方面，科室根据实际感控工作中的问题每天确立一个学习点，督促科室成员进行线上学习，并组织定期考核分析具体掌握情况；

另一方面，科室鼓励医护人员自行制作感控知识宣传小视频，在巩固科室人员学习成果的同时对住院患者进行教育科普，提升了感控学习的趣味性。

二

精准制定入科筛查路径

确保心血管危重症患者救治常态化

心内科住院患者主要有门诊、急诊、120转诊三个来源。

为了严格筛查新冠肺炎患者的同时确保心血管危重症患者救治常态化，心内科特制定了详细精准的筛查收治流程图（图1-5）。

图1  医院发热预检处及特殊发热门诊

图2  每一位患者必须填写表格，不得隐瞒病史

图3 

图4

图5

总体原则：

在疫情非严重区域，在心血管急危重症血流动力学相对稳定情况下，应把待排除新冠患者的鉴别与筛查作为首要任务。急性心梗首选就地治疗、就地溶栓、就地筛查的原则。

对于经120或急诊转运的急诊不发热患者，应在急诊科完成血常规、胸部CT等检查后收住心内科。所有发热患者直接进入医院设置的发热预检门诊，实施三项指标（血常规、胸部CT、核酸）筛查，进一步分流至普通发热门诊或特殊发热门诊。

心血管急危重症合并发热但不符合第六版新冠肺炎疑似患者标准者，以及心内科的住院的危重患者合并发热及肺炎，均为待排除新冠患者（根据中华医学会心血管分会制定的《新型冠状病毒肺炎疫情期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》定义），可进入心内科隔离病区，并实施医护三级防护，再次启动三项检查的筛查过程。

期间应组织以传染科、呼吸科、放射科专家为主组成新冠肺炎核心专家组的多学科会诊，积极鉴别急性心梗合并肺水肿及细菌性肺炎影像与新冠肺炎的影像特征。

这种分类就诊、层层筛查、不断分流、分区隔离的防控策略，可以最大限度地防止新冠肺炎疑似及确诊患者的漏诊率，同时对在确保医护安全情况下实现心血管急危重症的积极救治。

三

病房分区设置、医护分级防护

家属统一管理、导管室分级响应

（一）成立科室感控小组，严格执行感控措施 

科室感控小组由责任护士担任组长，负责对病区及工作区进行消毒、监督医护人员消毒措施的落实以及收集统计医护人员健康状况。

在病区及工作区消毒方面，负责每天使用空气消毒机对空气消毒2次，用含氯消毒剂对地面及桌面消毒4次。

另一方面，负责督促医护人员按照标准流程进行手卫生管理并规范使用口罩、护目镜、防护衣、隔离衣等防护设备。

此外科室全体成员每天通过线上方式上报个人的流行病学史、体温及健康状况，由感控小组收集并统计上述数据。

（二）病房分区设置  

在普通病区及CCU病区均参考传染科的“三区两通道”要求设立普通病房、缓冲病房与隔离病房。

其中缓冲病房与隔离病房均按照单人单间的标准安排患者。

新入院患者24小时内、发热患者、住院期间出现发热的患者均安排在缓冲病房，存在肺部炎症且暂不能排除新冠肺炎的患者安排在隔离病房。根据病房等级医护人员采取不同等级的防护措施。

（三）医护人员分级防护  

研究表明，根据不同暴露风险采取分级防护措施可以在保护医护人员安全的前提下有效减少医疗资源的浪费。

基于此认识，心内科将医护人员防护级别划分为三级。

在普通病房时采取一级防护措施，缓冲病房采取二级防护措施，隔离病房采取三级防护措施。

医护人员在门诊进行诊疗活动时采取二级防护措施，在急诊科进行会诊时采取三级防护措施。

（四）统一管理患者及家属，避免医患交叉感染  

所有患者在进入病区时均由护理员对其轮椅、平车及携带物品进行消毒，住院前患者及家属需签署《住院患者流行病承诺书》和《发热预检分诊确认单》，住院期间由责任护士每日4次对患者测量体温，并重点关注患者呼吸道症状的变化。

若住院期间患者出现发热或呼吸道症状，根据病情患者立即转入缓冲病房或隔离病房，医护人员采取二级防护或三级防护。

患者及陪人均佩戴一次性外科口罩，同时重新对患者进行血常规、胸部CT、新冠核酸检查，必要时组织以放射科、传染科、呼吸科为主的多学科专家会诊，检查及会诊结果排除新冠肺炎者，继续在心内科进行治疗，并对患者居住过的病房及使用过的物品、设施终末消毒。具体流程图如下：

图6

研究表明，陪床家属的管理对于预防院内感染也有着极为重要的意义。

因此心内科病区设置24小时门卫，家属每次进入病区前，需测量体温并用84消毒液喷消鞋底，每位患者至多有一人陪护，每位陪人发放陪人证，住院期间陪人也应配合科室工作每天至少测量体温2次。

（五）导管室分级响应  

结合《新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识(第1版)》，作者制定了心内科导管室分级响应制度。

具体来说，将导管室分为普通导管室和隔离导管室。

患者进入导管室前再次询问流行病学史、测量体温并记录。

普通导管室针对无发热和呼吸道症状的普通患者，医护人员在普通导管室采取一级防护措施。

专用隔离导管室，主要针对有发热、有呼吸道症状或待除外新冠肺炎患者，医护人员在隔离导管室采取二级防护措施。

下面重点介绍隔离导管室的准备：（图7-10）

1.隔离导管室外悬挂“感染手术间”警示牌。

2.术前将隔离导管室内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染。所有必需设备用含氯消毒剂擦拭消毒后表面用一次性单巾覆盖。

3.在手术开始前，将层流设施关闭，尽量准备一次性的手术器械、辅料、耗材，尽量减少参加手术的医护人员人数，参与手术的医护人员按照标准流程进行术前消毒与二级防护措施进行穿戴。

4.患者进入导管室时需佩戴口罩、帽子并进行鞋底消毒穿鞋套。

5.术中非全麻患者全程佩戴口罩，提前贴好背部除颤电极，以备术中应急抢救，同时也减少了医护人员近距离除颤等操作的风险。导管室内医护人员手术未结束前不得离开手术室，室外人员无特殊情况不得进入手术室。

6.手术操作尽量轻柔，防止体液飞溅增加感染风险，同时依据《新型冠状病毒肺炎疫情期间军队医院心血管急危重症患者临床管理原则专家共识》提出的“四减原则”术中尽量减少手术的难度以及手术时间以降低不必要的风险。

7.手术结束后，医护人员应先更换手套、再脱防护衣和脚套，按照七步洗手法消毒双手后再脱口罩、护目镜，出机房后再次在流动水下洗手，洗澡更衣后离开导管室。

8.术后保洁员实施三级防护，对导管室进行终末消毒。其中物体表面和地面采用含有2000mg/L有效氯化物的消毒液进行擦拭，设备表面采用含有1000mg/L有效氯化物的消毒液进行消毒，空气消毒采用喷洒含有2000mg/L有效氯化物的消毒液，密闭式消毒2小时以上。开放层流后再次消毒擦拭。为了确保隔离导管室感控合格，每天手术不超过2-3名患者。

图7 隔离导管室

图8

图9

图10

四

关注医护人员身心状态

分餐分段饮食

面对新发传染性疾病，医务人员心理障碍的发生率明显升高，相应的心理干预也显得尤为重要。

心内科特别设计了心理调查问卷，对科室医护人员在疫情期间的心理状态及时摸排，并及时有针对性的给与帮助和心理疏导。

在工作压力较重的岗位，如隔离病房和隔离导管室，我科在人员安排上采取轮岗制，合理安排医护人员工作时间，避免疲劳应战产生的不良后果。

在饮食供应上，由科室统一从医院食堂提供盒饭送餐，同时划分不同时段安排医护人员分时段分开就餐，以避免就餐过程中由于人员聚集而造成的医护人员交叉感染风险。

新冠肺炎流行期间，恰逢冬春季节，是心血管疾病的高发时期，如何在疫情期间同时做好感染防控和救治患者是心内科全体医护人员所面临的巨大难题。

唐都心内科李妍主任回顾学习了疫情期间医院管理、感染防控的相关文献与资料并参考了其他医院的成功经验，制定了新冠感染形势下急性心梗合并发热患者收治流程与管理方法，涉及收治入院、住院期间和手术管理三个方面共54项制度，全面优化疫情期间心血管危重症患者的鉴别诊断、治疗及防护，在高效完成救治的同时实现了医护人员零感染，初步证实了目前工作流程的可行性与有效性。