防疫 · 律动|云课堂第三期:希浦系统起搏的现状

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2020年新春,一场突如其来的新冠肺炎疫情打乱了人们原本平静的生活,举国上下凝聚起坚不可摧的防控疫情的磅礴力量。

在抗击新冠肺炎疫情的这场战争中,心脏起搏领域的专家们亦同心协力,力争用最好的方法为广大患者解除痛苦。与此同时,为更好的指导疫情期间起搏电生理医生的临床工作,在中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)、中国医师协会心律学专业委员会(CSA)的大力支持下,新型冠状病毒疫情期间网络课程第三期于2020年3月6日正式开课,丰富精彩的主题汇报,贴近临床的经验分享,权威实用的线上问答,为广大起搏电生理医生学者带来一场独具一格的学习体验。

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隔空对话,精彩继续上演

希浦系统起搏是近年来受到广泛关注的一种生理性起搏方式,通过夺获希浦传导系统来激动心室。与传统起搏技术相比,能更大限度恢复患者心功能,降低心衰及房颤风险,是目前心脏起搏领域的研究热点和前沿技术。中国专家在该领域开展了大量研究工作,近年来也在国际一流心血管学术期刊上发表了许多高质量文章。

本期课堂针对来自中国专家的希浦系统起搏的研究现状分享,邀请到中国医学科学院阜外医院华伟教授、复旦大学附属中山医院宿燕岗教授、温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授、中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授担任主持讨论嘉宾,黄伟剑教授、北部战区总医院梁延春教授、南京医科大学第一附属医院单其俊教授、复旦大学附属中山医院陈学颖教授就各自在希浦系统起搏领域开展的研究做了精彩分享。

左束支损伤电流的特征及临床意义

左束支广泛分布于左室间隔内膜下,黄伟剑教授既在首次报道LBBP(左束支起搏)后,近期又发表了损伤电流(Current of Injury, COI)在LBBP中特征及临床意义的研究。

研究纳入患者均满足窄QRS(<120ms)、LBBP成功植入且植入过程中记录的LBB电位、随访时间大于6个月等要求,窄QRS患者植入过程中98.3%(115/117)患者记录到LBB电位,比例高。此外,67%(77/115)患者记录到LBB COI(左束支损伤电流),比例显著高于HIS COI(希氏束损伤电流),依据LBB COI结果将患者分为COI(+)组和COI(-)组。

在低阈值患者(<2.5V/0.5mms)中,COI(+)组传导束夺获显著高于COI(-)组(100% vs 76.3%)。COI(+)组和COI(-)组在第一个随访周期内参数均保持稳定,两组间无显著差异,均未发生穿孔和移位等严重并发症。不同的COI类型与心电生理指数没有相关性。

黄伟剑教授总结道,LBB COI在LBBP中很常见,是低阈值患者判断LBB夺获的敏感指标。对于COI(-)组植入中记录到LBB电位的患者,即便起搏出现RBBB,也不能作为LBB夺获成功的标志,可能是发生了室间隔起搏。在随访过程中,记录到LBB电位和COI的患者,随访期间夺获参数稳定性非常好。临床医生要加强识别LBB COI的能力,对于疾病的诊治非常重要。

该研究发表于2020年Journal of Cardiology Electrophysiology。¹

希氏束起搏的判定标准及流程

梁延春教授分享了在希氏束起搏的判定标准及流程上的研究。正常QRS患者SHBP的ECG标准主要包括

1、起搏的QRS波形及时程与自身QRS波一致;

2、起搏刺激钉(S)至QRS波起搏点间隔(S-QRS)呈等电位线,且等于HB电位至QRS起点间期(S-QRS);

3、HBP导线描记的起搏心腔内心电图可见S与局部心室肌电位(V)分离,且S-V等于H-V间期;

4、单一HB起搏阈值。

正常QRS患者NSHBP的ECG有5个特点:

1、起搏的QRS波时限>自身QRS波时限;

2、QRS起始可呈“假性预激波”,S-QRS常为0;

3、通常情况下S-QRSend等于H-QRSend;

4、S-V小于H-V间期,S-V常接近于0;

5、HB阈值和周围心室肌阈值不同。

希氏束起搏的判定流程主要包括以下步骤:首先判断起搏的QRS波形及时程与自身QRS波一致性,一致可判定为SHBP;不一致时判断S-QRSend是否大于H-QRSend,如果大于则除外NSHBP,应立即更换起搏位置;不大于时需要进行电压递减起搏阈值测试(output criteria)。如果Output criteria仍不能确定NSHBP,则需要进一步采用Cycle length标准进一步鉴别诊断。

该研究发表于2019年Heart Rhythm上。²

左束支起搏成功率的预测因素

传统的右室起搏中有起搏心肌病发生的风险,CHF合并LBBB患者中BIV-CRT对技术要求比较高。中国原创的左束支起搏通过夺获希浦传导系统的高速传导网,实现生理性的起搏,同时解决了希氏束起搏的技术难度和参数不稳定的缺点。那么应该如何判断左束支起搏成功呢?

单其俊教授的研究提示,左束支电位、QRS形态以及QRS时间等在LBBP成功率的预测中很重要。左束支损伤电流对预测LBBP成功有很大帮助,此外其他预测因素还包括基础疾病(心脏大小、心肌病、室间隔损伤等),自身QRS(窄、典型、非典型),术者经验、操作工具、影像学(His定位),3830植入位置、深度、左束支电位及COI等。

该研究发表于2019年的Pacing and Clinical Electrophysiology上。³

左束支起搏在犬体内模型的电生理参数

及解剖学评价

陈学颖教授介绍了在犬模型中对LBBP进行的研究。研究分别采用HBP和LBBP,比较ECG和EGM特征,同时使用犬心脏标本对导联位置与传导系统的关系进行了直接的视觉评估。

结果发现,与LBBP相比,HBP组平均心室间隔电位更长(26.67±3.06 ms vs.12.67±1.15ms);HBP与LBBP在起搏参数上也存在显著差异,R-wave振幅分别为(2.67±0.42)mV和(11.33±3.06)mV,起搏阻抗分别为(423.3±40.4)和(660.0±45.8)阈值分别为(2.30±0.66)V/0.4ms和(0.67±0.15)V/0.4ms。ECG显示的HBP起搏形态与固有形态相似,而LBBP呈RBBB型。

解剖结果显示,LBBP导线位置和导线深度较HBP更为明显。此外,在LBBP中,导线螺旋的尖端位于左束分支周围。虽然这是第一次在动物模型中进行LBBP研究,但样本量很小,不足以得出可靠的结论。此外,这是一个犬模型,其研究结果并不一定适用于人类的临床实践。

陈学颖教授指出,犬模型为LBBP和HBP研究提供了直接证据,并证实了LBBP和HBP起搏参数之间的显著差异。此外,该模型为电极和导线位置、深度等解剖信息提供了直观的获取方法。

该研究发表于2019年Journal of Cardiovascular Electrophysiology 上。⁴


规范操作,让左束支起搏普及化

专家们分享经验的同时,观看直播的观众也纷纷留言提问。在活动最后,陈柯萍教授主持互动环节,邀请授课专家就网友们在临床实践中关切的问题进行了详细的解答。

陈学颖教授就动物实验中遇到挑战和对左束支在人体中临床研究的意义做了分享,黄伟剑教授陈柯萍教授就左束支起搏经验在基层医院的开展强调了规范技术培训和标准在质控中的意义,单其俊教授分享了3830电极旋入深度的判断方法和经验。对于希浦系统起搏待回答的问题和临床研究方向,华伟教授提示了该技术在临床技术规范、适应证和长期预后上还需要进一步的大规模研究来提供证据。

此次网络课堂也得到了观众们的点赞:“非常好的学习和交流机会。”“讲的太好了,学到了很多。”“清晰明了。”“内容很丰富,值得学习。”......

正如观看此次网络课堂的观众留言,通过专家们最新的原创研究分享,加深了临床医生对希浦系统起搏这一心血管领域技术创新的了解,为临床应用和研究的开展方向提供了指导。

旧冬已去,新春当立。通过心脏起搏领域专家们的共同努力,相信希浦系统起搏的规范化开展和临床研究定会欣欣向荣,推动生理性起搏技术发展到新的阶段。


参考文献

1.Su L, Xu T, Cai M, Xu L, Sharma PS, Chen X. Electrophysiological characteristics and clinical values of left bundle branch current of injury in left bundle branch pacing. J Cardiovasc Electrophysiol John Wiley & Sons, Ltd; 2020;1–9.

2.Liang Y, Yu H, Wang N, Liang Z, Xu B, Gao Y, et al. Cycle length criteria for His-bundle capture are capable of determining pacing types misclassified by output criteria. Hear Rhythm Elsevier Inc.; 2019;16:1629–35.

3.Jiang Z, Chang Q, Wu Y, JI L, Zhou X, Shan Q. Typical BBB morphology and implantation depth of 3830 electrode predict QRS correction by left bundle branch area pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2019;pace.13849.

4.Chen X, Jin Q, Li B, Jia J, Sharma PS, Huang W, et al. Electrophysiological parameters and anatomical evaluation of left bundle branch pacing in an in vivo canine model. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;1–6. 

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