现如今，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）广泛应用于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者中。房颤作为一种常见的心律失常疾病，在需要行TAVI治疗的患者中并不少见，这类患者往往需要长期口服抗凝药治疗。我们都知道，房颤最严重的并发症是卒中，而TAVI术后的常见并发症也包括卒中。目前指南建议有抗凝适应证的TAVI患者术后可单独服用维生素K拮抗剂或联合应用阿司匹林/氯吡格雷抗栓。联合应用抗血小板药物一方面又会增加出血风险，因此对于有长期口服抗凝药指征的TAVI患者如何进行抗栓治疗极为重要。
今日公布于第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）的POPular TAVI研究对比了口服抗凝药联合与不联合氯吡格雷在有长期口服抗凝药适应证的TAVI患者中的效果，那么究竟加用氯吡格雷是带来获益还是风险呢？
一分钟读懂POPular TAVI研究要点：
该随机对照研究旨在对比有长期口服抗凝药适应证的TAVI患者单独应用口服抗凝药与口服抗凝药联合氯吡格雷的出血风险
主要终点事件分别为12个月内总出血事件和非手术相关出血事件
手术相关出血事件的定义参照出血学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）4型严重出血事件，因此大多数穿刺点出血被归为非手术相关出血
单独口服抗凝药组非手术相关出血事件发生率低于口服抗凝药联合氯吡格雷组
单独口服抗凝治疗组1个月或1年内严重出血事件发生率低于口服抗凝药联合氯吡格雷组
单独口服抗凝药治疗相较口服抗凝药联合氯吡格雷的获益主要来源于减少出血风险
研究背景
目前TAVI广泛应用于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者中，该手术术后1年的并发症包括大出血和危及生命的出血事件，其发生率为3-13%；卒中，其发生率为1-12%。
房颤在TAVI患者中很常见，这些患者需要长期服用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝药。目前指南建议有抗凝适应证的TAVI患者术后的抗栓策略为单独服用维生素K拮抗剂或联合应用阿司匹林/氯吡格雷。TAVI术后额外的抗血小板治疗是为了降低栓塞并发生的发生风险，但对出血风险的权衡尚无很好的研究。
本试验（POPular TAVI）包含两个队列，其中队列B为有明确长期口服抗凝药适应证的人群，本篇文章描述了队列B的研究结果。队列A为无长期口服抗凝药适应证的患者人群，研究尚未完成。
研究设计
研究结果
在次要终点事件方面，单独口服抗凝药组49（31.2%）名患者发生了次要终点事件1，口服抗凝药联合氯吡格雷组71（45.5%）名患者发生了次要终点事件1（差值 -14.3百分点；非劣效性95% CI -25.0~-3.6；RR 0.69；优效性95% CI 0.51~0.92）。
两组次要终点事件2发生情况分别为21（13.4%）名患者，27（17.3%）名患者（差值 -3.9百分点；非劣效性95% CI -11.9~4.0；RR 0.77；优效性95% CI 0.46~1.31）。
以上结果显示，在两项次要终点事件方面，单独应用口服抗凝药不劣于联用氯吡格雷，且在次要事件1（包括出血）方面不联用单独应用口服抗凝药优于联用氯吡格雷，而在次要终点事件2（不包括出血事件）方面单独应用口服抗凝药则不优于联用氯吡格雷。
研究结论
对于有长期口服抗凝药适应证的TAVI患者，术后1个月或1年内单独应用口服抗凝药组的严重出血事件风险低于联合应用氯吡格雷组。而就复合终点事件而言，若是将出血事件纳入其中，单独应用口服抗凝药相较口服抗凝药联合氯吡格雷展现出优效性；但若是将出血事件排除在外，单独应用口服抗凝药相较口服抗凝药联合氯吡格雷仅仅能展现出非劣效性，却无法达到优效性。
目前的指南推荐有长期口服抗凝药适应证的TAVI患者使用维生素K拮抗剂，联合或不联合3-6个月的抗血小板治疗。额外的抗血小板治疗是为了在瓣膜完成内皮化之前发生栓塞并发症。
既往观察性研究的数据显示合并房颤的TAVI患者相比单独应用维生素K拮抗剂，联合应用抗血小板治疗增加了出血风险，而两组栓塞事件风险却相似，这也让我们对这类患者加用抗血小板治疗的合理性产生了怀疑。
本文作者：高雅楠
审 校：刘 巍
（首都医科大学附属北京安贞医院）
