本期特色
3830助力生理性起搏
优化参数，使患者获益最大
患者情况
82岁，男，间断性胸闷，气短15年，加重四个月住院。入院诊断：缺血性心肌病，PCI术后，心功能Ⅲ级，心律失常 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，频发室性早搏；药物优化治疗后EF值30%，QRS波110ms。根据指南，该患者符合ICD指南 I类适应证；由于该患者动态心电图提示频发室性早搏，及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，考虑加大β受体阻滞剂等抗心律失常药物剂量的情况下，会加重患者的房室传导阻滞，如果植入双腔ICD，出现较高右心室起搏比例的可能性很大，根据2016年ESC指南：对于HFrEF（射血分数降低型心衰）患者，如果存在高度AVB的心室起搏适应证，建议植入CRT而非右室起搏（IA类），以降低死亡率。故根据指南为该患者选择CRTD疗法。
手术过程
该患者QRS波时限正常，为了保证正常的电同步性，故考虑采用更加生理的希浦术式，植入3830 HIS电极代替传统LV电极。
手术采用腋静脉穿刺，可避免锁骨下电极磨损的概率，延长电极的使用寿命。由于患者有Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，首先植入右室除颤电极于间隔部位，同时可作为备份起搏，防止术中操作影响到三尖瓣环顶部，造成一过性完全传导阻滞。
随后开始植入3830电极，首选更加生理性的希氏束起搏，3830电极经鞘管进入C315长鞘，经长鞘送入3830电极跨三尖瓣后，记录到清晰的H波，旋入电极，HV间期=96ms，10V-1V起搏，1V起搏测得SV间期为100ms，起搏后十二导联QRS波形态均与自身下传QRS波形态一致，测试阻抗480Ω，阈值0.5V，R波振幅2.8mv。
心房电极采用主动电极5076植入于右心房13点钟位置，测试参数良好。
该患者预计心室起搏比例较高，考虑到HIS电极远期参数的稳定性及安全性，故再植入一根左束支电极备用，接于右室除颤电极起搏感知孔。经C315鞘管送入第二根3830电极进行左束支区域起搏，经调整优化起搏位置，起搏后V1导联呈W型，旋入3830电极固定，以0.4ms脉宽，10V起搏，V1呈QR型，测试电极阻抗为655Ω，阈值0.8V，R波感知6.8mv。
电极接法：心房5076主动电极连接起搏器心房孔，3830 HIS电极连接起搏器左室孔，3830 LBBP电极接起搏器右室起搏感知孔，除颤电极中除颤线圈接起搏器除颤孔，原除颤电极起搏感知电极包埋。
术中调整A-LV间期进行测试，A-LV间期40ms时，患者QRS波与自身QRS波形态完全一致，故决定结束手术。
参数优化
1、A-LV 模式（HIS）PAV 70ms / SAV 40ms
2、A-RV 模式（LBBP）PAV 70ms / SAV 40ms
3、A-BiV 模式（HIS+LBBP）PAV 70ms / SAV 40ms LV-RV 0ms
4、A-BiV 模式（HIS+LBBP）PAV 70ms / SAV 40ms LV-RV 10ms
优化后，采用A-LV模式，具体参数如下
手术亮点
1、2016 ESC急慢性心衰诊疗指南规定：对于HFrEF（射血分数降低型心衰，EF<40%）患者，如果存在高度AVB的心室起搏适应证，建议植入CRT而非右室起搏（I A类），以降低死亡率。指南原文描述当已发生LVEF下降后，右室起搏可能会加重心脏不同步。而这种心脏不同步可以因为植入CRT而避免，从而可能提高患者预后；
2、该患者QRS波时限正常，故考虑采用更加生理的希浦术式，植入3830 HIS电极代替传统LV电极，可实现12导联心电图与自身心电图完全一致，真正的生理性起搏；
3、另预计该患者心室起搏比例较高，考虑到HIS电极远期参数的稳定性及安全性，故再植入一根左束支电极备用，配合使用DF-1接口的CRTD机器。术后可优化更多生理性起搏模式，使患者获益最大。
科室简介
空军军医大学第一附属医院（西京医院）心内科为国家重点学科、全军心血管病研究所。心血管内科为集影像诊断、药物治疗和介入治疗为一体的医、教、研中心，拥有全国最先进的层流导管室6个，配备世界最先进的数字化介入中心诊疗与管理系统。学科医疗特色显著、多项技术国内外领先，形成鲜明临床特色。1984年心内科开展了我国首例冠状动脉介入治疗（PTCA），开创了我国冠心病介入治疗的先河，科室年介入手术量逾13000例，其中三腔起搏器手术量逾100例，普通起搏器年手术量400余例。为首批国家卫计委冠心病、心律失常、结构性心脏病介入治疗培训基地。连续24年与美国Mayo Clinic共同举办“西京-国际心血管病论坛”，同时举办了11届复杂冠脉病变介入治疗手术演示会等品牌学术会议，累计培训心内科专业人才5000余人。获得包括973、863、国家重大新药创制计划、杰青等在内的多项课题资助。获得5项临床转化科研项目。国家发明和实用新型专利共34项，近5年发表154篇国外SCI文章。