CTO WEEK丨葛雷:你是我的眼——IVUS在CTO PCI中的价值与地位

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IVUS对于CTO PCI术中导丝通过病变有重要意义,无论是正向还是逆向,可以帮助寻找闭塞残端、实现管腔内或者内膜下引导、探测真腔位置、选择最佳治疗策略等,同时优化了介入治疗的结果。在CTO WEEK 2020线上会议期间,复旦大学附属中山医院葛雷教授结合病例与我们分享了IVUS在CTO PCI的应用实操。

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葛雷教授

复旦大学附属中山医院

葛雷教授建议,在条件允许情况下实时指导的IVUS对于处理CTO病变的术中操作更有意义。对于残端模糊不清的病变,IVUS突显出其便于定位的优势,图示利用双腔微导管在IVUS引导下UB3进行穿刺。在具体的应用上,葛雷教授就以下6个方面进行了讲解(图1)。

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图1  IVUS引导下穿刺

(一)在进行穿刺时,应以什么作为选择器械的依据?

当选取6F的指引导管时,在后续进行复杂操作时可能会面临一些困难,所以更多的时候建议使用7F的指引导管,更加兼容其他器械(图2)。

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图2.不同IVUS型号

(二)重返真腔时,在何处进行穿刺?

在重返真腔时,若靠近近端穿刺,可能会牺牲一部分分支血管;若穿刺在过于远端的位置,可能会出现定位模糊,所以实时IVUS能够辅助寻找合适的穿刺部位(寻找“8”字形位置)(图3-4)。

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图3.最佳穿刺点

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图4.寻找最佳穿刺点

(三)判断导丝位置(包括导丝全程位置)、指导支架位置及大小

IVUS对血管腔内以及血管壁的情况具有实时显像的优势,在术中,IVUS指导下进行操作会更安全,成功率更高。(图5)

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图5  导丝定位

(四)指导逆向CART

IVUS在reverse CART中帮助术者追踪逆向导丝路线,明确导丝位置,评估近端血管直径,选择合适球囊,选择合适位置进行逆行导丝穿刺。根据正逆向情况,分别是正向真腔逆向真腔,正向真腔逆向假腔,正向假腔逆向真腔,正向假腔逆向假腔,其中最复杂的就是正向在内膜下逆向在真腔的情况,这种情况下,利用IVUS辅助使用大球囊和硬导丝进行开通。(图6-7)

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图6.IVUS指导下Reverse CART

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图7.逆向导丝定位

(五)指导治疗策略的选择

IVUS辅助治疗策略的选择,对于解剖结构类似的冠脉,开口端是否存在严重钙化,对于处理方式也是不一样的,此时借助IVUS判断血管状态,对于有严重钙化病变,采取逆向方法,有利于手术的顺利进行。

(六)优化CTO PCI策略

IVUS优化CTO介入治疗策略,目前已在临床试验中得到验证,2015年韩国发表的一个RCT研究,结果显示IVUS引导的CTO介入处理组术后1年的累积事件发生率低于单纯造影组。2018年我国学者陈绍良教授也在JACC上发表了相应的临床研究证据,证实IVUS引导下的相较于单纯造影的介入方案更具有优势。(图8)

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图8  IVUS引导下和单纯造影介入方案主要终点对比

所以,IVUS对于复杂的CTO病变,在术中对病变的观察、血管情况的实时显像以及正向和逆向导丝的指导都具有独特优势。IVUS在CTO术中的作用不容忽视。

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