IVUS对于CTO PCI术中导丝通过病变有重要意义，无论是正向还是逆向，可以帮助寻找闭塞残端、实现管腔内或者内膜下引导、探测真腔位置、选择最佳治疗策略等，同时优化了介入治疗的结果。在CTO WEEK 2020线上会议期间，复旦大学附属中山医院葛雷教授结合病例与我们分享了IVUS在CTO PCI的应用实操。

葛雷教授

复旦大学附属中山医院

葛雷教授建议，在条件允许情况下实时指导的IVUS对于处理CTO病变的术中操作更有意义。对于残端模糊不清的病变，IVUS突显出其便于定位的优势，图示利用双腔微导管在IVUS引导下UB3进行穿刺。在具体的应用上，葛雷教授就以下6个方面进行了讲解（图1）。

图1  IVUS引导下穿刺

（一）在进行穿刺时，应以什么作为选择器械的依据？

当选取6F的指引导管时，在后续进行复杂操作时可能会面临一些困难，所以更多的时候建议使用7F的指引导管，更加兼容其他器械（图2）。

图2.不同IVUS型号

（二）重返真腔时，在何处进行穿刺？

在重返真腔时，若靠近近端穿刺，可能会牺牲一部分分支血管；若穿刺在过于远端的位置，可能会出现定位模糊，所以实时IVUS能够辅助寻找合适的穿刺部位（寻找“8”字形位置）（图3-4）。

图3.最佳穿刺点

图4.寻找最佳穿刺点

（三）判断导丝位置（包括导丝全程位置）、指导支架位置及大小

IVUS对血管腔内以及血管壁的情况具有实时显像的优势，在术中，IVUS指导下进行操作会更安全，成功率更高。（图5）

图5  导丝定位

（四）指导逆向CART

IVUS在reverse CART中帮助术者追踪逆向导丝路线，明确导丝位置，评估近端血管直径，选择合适球囊，选择合适位置进行逆行导丝穿刺。根据正逆向情况，分别是正向真腔逆向真腔，正向真腔逆向假腔，正向假腔逆向真腔，正向假腔逆向假腔，其中最复杂的就是正向在内膜下逆向在真腔的情况，这种情况下，利用IVUS辅助使用大球囊和硬导丝进行开通。（图6-7）

图6.IVUS指导下Reverse CART

图7.逆向导丝定位

（五）指导治疗策略的选择

IVUS辅助治疗策略的选择，对于解剖结构类似的冠脉，开口端是否存在严重钙化，对于处理方式也是不一样的，此时借助IVUS判断血管状态，对于有严重钙化病变，采取逆向方法，有利于手术的顺利进行。

（六）优化CTO PCI策略

IVUS优化CTO介入治疗策略，目前已在临床试验中得到验证，2015年韩国发表的一个RCT研究，结果显示IVUS引导的CTO介入处理组术后1年的累积事件发生率低于单纯造影组。2018年我国学者陈绍良教授也在JACC上发表了相应的临床研究证据，证实IVUS引导下的相较于单纯造影的介入方案更具有优势。（图8）

图8  IVUS引导下和单纯造影介入方案主要终点对比

所以，IVUS对于复杂的CTO病变，在术中对病变的观察、血管情况的实时显像以及正向和逆向导丝的指导都具有独特优势。IVUS在CTO术中的作用不容忽视。