慢性完全闭塞病变（CTO）仍是目前冠脉介入治疗领域难度较高的一类病变，操作不当会出现侧支血管穿孔并导致严重并发症。在今年CTO WEEK线上会议中，广东省人民医院张斌教授就侧支血管穿孔的类型和处理策略进行了详细解读。

张斌教授

广东省人民医院

从理论出发，认识侧支循环的类型

一项纳入5个中心、1811例CTO PCI的荟萃分析显示血管穿孔的发生率约为5.5%，其中20%会导致心包填塞这一严重并发症，53%需要积极介入干预。年龄偏大、长CTO病变、使用旋磨技术、ADR和逆向技术这些因素的存在增加了穿孔发生率。

侧支循环穿孔可分为不同类型，如室间隔支穿孔、心外膜支穿孔。研究显示，侧支循环的类型与手术成功率相关，心外膜支穿孔则手术成功率较低，但侧支循环类型与主要不良心血管事件MACE的发生风险并无显著关联。（图1）

图1  侧支循环类型和手术成功率及MACE事件的关系

Step by step

侧支循环穿孔处理流程详解

临床上，若是CTO PCI过程中出现侧支循环穿孔需要谨慎处理，避免发生严重并发症。对于血流不稳定的患者而言，首先需要行心包引流，然后根据侧支循环的类型选择合适的处理手段。大多数心外膜循环穿孔有严重后果，对于较大的心外膜支穿孔推荐弹簧圈封堵，而血管直径较小的心外膜支则可以考虑使用弹簧圈、明胶海绵、凝血酶、脂肪粒或血栓栓塞。对于血管直径特别小的心外膜支穿孔也可以持续微导管负压抽吸。桥血管穿孔则一般选择多个弹簧圈或带膜支架。大多数室间隔侧支循环穿孔是良性的，临床上无需特别处理，除非室间隔支非常大或靠近心包腔，这种类型的室间隔支穿孔可以导致心包填塞，需早期予以积极处理。对于心包引流后血流动力学仍不稳定的患者要尽快请外科医师会诊。（图2）

图2  侧支循环血管穿孔治疗流程图

对于血流动力学较为稳定的患者，也可以采取保守观察、微导管抽吸、长时间球囊压迫等保守治疗策略。

实战经验：

室间隔支穿孔导致巨大血肿一例

男性，33岁，冠脉搭桥术后出现右冠静脉桥闭塞，入院冠脉造影示室间隔支侧支循环CC 0级，第三室间隔支侧支循环CC 1级，连接右室支；右冠搭桥术前已经完全闭塞。（图3）

图3  术前造影

PCI过程：导丝冲浪技术通过侧支循环，应用反向CART技术通过闭塞段后2.0球囊扩张，随后出现室间隔支破裂（图4），行超声心动图可见室间隔巨大血肿形成，但患者血流动力学相对稳定，予以保守治疗继续观察。

图4  室间隔支破裂

经验教训：术者应熟悉解剖结构和导丝操作方法，合理应用导丝冲浪技术；当微导管无法通过时不要暴力操作，可以通过增加指引导管支撑力、交换其它微导管、球囊扩张或更换其它侧支循环等手段；建立轨道，撤离导丝时应有微导管保护，避免导丝嵌顿的发生；注意干性心包填塞。

红牌警告，心外膜侧支需加倍谨慎

心外膜侧支循环迂曲、容易破裂并造成心包填塞，尤其是那些微导管难以通过的侧支循环。对于心外膜侧支循环的导丝操作术者要格外谨慎，不硬行导丝冲浪技术。在开通CTO病变无合适器械时，微导管不宜强行通过，特别是对角支到PL、PL到前降支，同时注意不能球囊扩张。此外，对于破裂的心外膜侧支我们可以提前考虑封堵操作，避免严重并发症的发生。

总结

临床上，逆向CTO PCI常见并发症包括侧支循环损伤，心包填塞，供体血管损伤、撕裂或闭塞，穿刺点血肿甚至腹膜后血肿，指引导管血栓等。因此处理逆向CTO病变需要一定的学习曲线，术者应充分掌握各种技术，熟悉指引导管、导丝等器械的使用，同时注意术中ACT的测定。