正向内膜下重回真腔（ADR）是临床处理CTO病变中常用的方法，是一种借助局限的内膜下假腔以开通闭塞段病变的技术，近年来在临床治疗中逐步得到推广。

在CTO WEEK 2020会议上，来自广东省人民医院的罗建方教授分别从ADR的起源、技术演变和发展之路三方面介绍了ADR技术的前世今生。

罗建方教授

广东省人民医院

ADR的前身来源于内膜下血管成形术（SIA），该技术源于1987年，由英国Amman Bolia医生在治疗腘动脉闭塞患者时无意间实现的，术中形成了内膜下血管并在术后9年内维持通畅。由于该技术人工形成内膜下的分离面，且内膜下没有内皮和动脉粥样硬化结构，因而不会引发血栓和新生内膜增生。然而，在假腔形成后，越过闭塞病变范围需要重回真腔，此过程需要借助一系列辅助装置（图1）。

图1  辅助重返真腔

要实现重返真腔也需要满足RASP条件：Reproducible （可重复的）、Accurate （精准的）、Safe （安全的）、Predictable（可预测的）。利用重返真腔的装置，如Re-Entry导管、Off Road导管、Pioneer导管以及良好适用于冠脉的Enteer导管等，可帮助术者完成操作，并且在结合了IVUS的情况下也能良好地定位返回真腔的合理位置。

从最初的双平行导丝技术到STAR再到后来的LAST、Crossboss&Stingray系统，ADR也在不断发展之中。（图2）

图2  ADR技术演变

值得注意的是，STAR技术是将Knuckle导丝强行在内膜下走行，再回到真腔的操作，可控性比较差，同时存在损失分支血管的风险，严格来说，STAR技术不能算当代ADR的一种。（图3）

图3  STAR技术演示图

目前，应用于冠脉ADR的器械例如CrossBoss和Stingray也更为精细化，并且研发过程中参照临床试验，使得器械的工作原理更科学、有效。CrossBoss是直径1 mm 的钝圆形头端，覆盖了亲水涂层，在操作过程中最大程度降低了导管引起冠脉穿孔的风险。当其通过斑块远端而仍在血管内膜下时，则需要保留导引导丝在血管内膜下，回撤CrossBoss导管至体外，沿导丝送Stingray球囊。该球囊使导丝在球囊扩大假腔的基础上，有方向性地穿透血管内膜进入远端真腔。CrossBoss和Stingray器械的出现是ADR技术里程碑式的发展，它提高了CTO正向介入治疗近40%的成功率。（图4）

图4  当代ADR示意图

与传统ADR相比，当前ADR进行了技术上的更新，尤其表现在catheter和wire的改进，并且在穿刺方法上也有了相应补充，特别是大血肿的形成，是影响ADR技术失败的常见原因，因此血肿的处理对于ADR也相当重要。（图5）

图5  当代ADR和传统ADR对比

ADR的出现对于CTO的策略有很大推动，目前大部分CTO PCI策略流程图都有提到ADR技术，2018年中国CTOCC流程图也强调了ADR在CTO中的应用，包括起始策略和转换策略都有ADR，也成了现代CTO术者必须掌握的技术。

针对ADR在CTO病变治疗的未来发展前景，罗建方教授认为随着ADR术者队伍的不断壮大，中国技术也有望走出国门，在国际舞台与更多人进行交流（图6）。ADR进入中国大陆仅仅4年，手术已经超过1400例，手术例数逐年增高（图7）。

图6  中国第一例ADR

图7  近4年中国ADR发展趋势

在器械方面，Stingray穿刺模拟器于2019年登陆TCT，这也是该模拟器的全球首发。罗建方教授主张让更多医生能够在体外先进行模拟器操作体验，之后再进行体内实际操作，这样才能更容易上手，同时对患者来说也更安全。（图8）

在线上培训方面，由罗建方、李妍、李成祥、金泽宁教授等联合精心编辑的《ADR线上工具书》自2018年12月15日上线起，也引起了广泛关注。（图9）

目前国内ADR术者已经超过50位，ADR先行者们也在积极地进行技术推广，不断进行经验总结，并进行线上线下的有机结合，有力地扩充了ADR技术的人才储备。

“ADR技术在不断发展，未来，我们还有更多故事和大家一起分享。”罗建方教授最后表示。

图9 国内医生积累了很多ADR操作经验