反向控制性正向-逆向内膜下寻径（Reverse CART，以下简称R-CART）技术在慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗领域相对成熟，多数介入医师已熟知简单R-CART技术的适应证及操作要点，但临床上有些病变需要较为复杂的R-CART操作。那么如何高效地完成这种R-CART操作？来自复旦大学附属中山医院马剑英教授在今年CTO WEEK线上会议中分享了宝贵经验。

马剑英教授

复旦大学附属中山医院

尽早R-CART可保证更高手术成功率

尽管近年来处理CTO病变的前向技术和器械不断发展，一系列逆向技术对于某些类型的CTO病变仍有不可忽视的价值。临床上应用较广泛的逆向技术包括R-CART、CART、逆向导丝穿刺、导丝对吻等。不同类型逆向技术其CTO病变开通率也有所不同。数据显示我国和日本地区R-CART技术和逆向导丝穿刺技术成功率相对较高（图1）。

图1 中日R-CART技术和逆向导丝穿刺技术成功率对比

临床上相当一部分介入医师偏爱逆向导丝穿刺技术，但该技术的CTO开通率仍低于R-CART技术。此外，对于比较复杂的CTO病变，逆向导丝穿刺技术往往需要多次导丝操作，这种反复穿刺操作有可能造成更大损伤，反而得不偿失。因此，对于适合逆向的CTO病变，及早进行R-CART技术可以实现高效率开通病变，远期效果也可能更佳。

R-CART技术操作四部曲

R-CART技术的操作可以概括为以下四步：

1、导丝吻合：正逆向导丝行进过程中尽可能靠近彼此，当正逆向导丝足够接近时尽早启动R-CART。

2、球囊扩张：正逆向导丝相遇后置入Guildzilla导管并行球囊扩张。

3、主动迎客技术（AGT）：AGT技术结合R-CART技术有利于导丝通过病变并完成体外化，同时避免损伤近段血管。

4、逆向穿刺：若以上措施失败，可尝试逆向导丝穿刺。

追根究底，R-CART失败原因

R-CART操作过程中，某些操作不当会导致R-CART失败，例如导丝穿刺部位不佳，正逆向导丝未足够靠近、导丝行进方向错误、导丝穿透力差。以上因素可通过纠正导丝入口位置、多体位投照以确定导丝位置纠正入口位置等手段解决。此外，对于血管走行比较迂曲的患者来说，R-CART技术难度和失败率也相对较高。

掇菁撷华，学习R-CART技术要点

R-CART技术操作成功的基础之一是明确血管形态及走行并据此对导丝进行塑性，符合血管形态和走行的导丝才能拥有更好的穿透性。在实际操作过程中，冠状动脉CTA可以协助评估血管形态，导丝对吻、Knuckle技术（正向、逆向、正逆向结合）、Carlino技术、导丝升级则可以增加穿透性并帮助导丝前进，同时联合应用血管内超声检查可以明确管腔和导丝的位置关系。对于反复尝试或联合了其它技术仍未成功的R-CART操作，可以尝试Extend R-CART操作，即在超出病变的远端正常管腔节段启动R-CART技术（图2）。

图2.对应挽救措施

总结

就R-CART技术而言，Simple is better。在实际临床操作中介入医师无需过分追求导丝全程在真腔内走行，将技术操作简单化、将复杂的R-CART转换为简单的R-CART，并注意联合应用AGT等技术，这样才能提高手术成功率。