通读影像 | 金琴花:IVUS引导下的闭塞病变介入治疗

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本书由中国人民解放军总医院陈韵岱教授主编,中国人民解放军总医院心血管病医学部团队合力撰写,将于2020年7月16日CICI大会上召开征询意见稿发布会。征得编辑团队的同意,我们将精选部分术中案例,通过微信平台进行展示,让大家先睹为快!更多精彩期待新书发布!

本期为大家展示的病例为一例IVUS引导下的闭塞病变介入治疗,术者为解放军总医院第一医学中心金琴花教授。


病例简介

基本资料:女性,46岁,心前区疼痛7月

现病史:2016年3月因胸痛,于外院诊断下壁心肌梗死行溶栓治疗后转入我院。发病12天行冠状动脉造影提示右冠中远段几乎闭塞,前降支和回旋支可见管壁不规则,局部可见轻中度狭窄,第一对角支开口严重狭窄。考虑罪犯病变为右冠中远段病变,决定处理右冠病变,应用2.5x15mm预扩张球囊扩张后,患者突然坚决拒绝置入支架,故仅进行球囊成形术,最终残余狭窄60-70%,血流TIMI 3级。术后给予双抗、他汀及降糖等冠心病二级预防治疗。7月后患者再次因胸痛就诊,心电图提示陈旧性下壁心肌梗死改变。并行第二次造影,可见右冠中远段原狭窄最重处完全闭塞,前降支和回旋支病变没有明显变化,可见向右冠远端的侧枝供血。

既往史:糖尿病病史,应用口服降糖药物控制良好,患者父亲有冠心病史。

专科检查:心脏超声:下壁运动减弱,LVEF 54%

入院诊断:冠心病、不稳定心绞痛、陈旧下壁心肌梗死;2型糖尿病


术前影像

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图1-1 第一次冠状动脉造影

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图1-2 第一次PTCA术后 右冠中远段闭塞开通,残余狭窄60-70%

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图1-4 第二次造影图像


手术流程

手术策略:

JR3.5指引导管、runthrough导丝在微导管支撑下到达远端,应用微导管造影提示远端在真腔(图1-5),应用2.0x15mm球囊扩张后重复造影可见血管远端夹层(图1-6),进行IVUS检查明确导丝是否全程均在真腔,可见导丝在右冠第二转折段均在假腔内(图1-7),应用第二根runthrough导丝重新送入到达远端,与第一根导丝路径不同(图1-8),再次行IVUS检查提示均在真腔(图1-9),置入2.25x30mm和2.5x33mm支架覆盖夹层段和原闭塞段,最终结果血管通畅,支架膨胀良好(图1-10)。最后行血管内超声提示支架两端贴壁良好,支架在原夹层处可见支架膨胀良好,但可见支架外壁内血肿,支架贴壁不良,支架近端可见轻微的残余斑块(图1-11)。

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图1-5 微导管在血管远端造影提示是血管真腔。

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图1-6 造影可见右冠远端后分叉前可见明显夹层

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图1-8 重新送入导丝与原导丝路径不同

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图1-10 置入支架后最终结果支架膨胀良好,支架两端未见夹层


术后小结:

该患者首次介入治疗由于患者在进行球囊扩张后坚决拒绝支架植入,故仅行PTCA治疗。虽然即刻血流恢复,没有明显夹层,但在随访时发现血管再次闭塞。第二次介入治疗为CTO病变的介入治疗。导丝通过后,远端在真腔,球囊通过后可见明显夹层,故应用IVUS指导介入治疗。在该病例中应用超声指导明确导丝是否在真腔通过,且在超声指导下重新调整进入真腔,成功植入支架。

1、闭塞病变导丝到达远端后判断真腔方法

  • 术者凭经验、手感,并不是十分可靠;

  • 导丝在到达远端时可以进入分支血管;

  • 微导管到达远端后进行局部造影,本例患者应用此方法,但在推注造影剂之前,先从微导管回抽血,确认有回血后再慢慢推注少量造影剂;(图1-5)

  • IVUS确认导丝在真腔,方法见讨论3.

2、患者在第一次导丝到达远端,进行球囊扩张后重复造影提示远端明显夹层时,可否支架支架?是否IVUS是必须进行的检查。

  • 直接支架益处在于节省时间,弊端在于导丝如果在假腔,可能导致分支血管的闭塞;

  • IVUS可以明确导丝的位置,指导导丝进入真腔,保证边支血管的通畅;

3、IVUS判断血管真假腔方法

  • 真腔可见血管壁三层结构;(图1-7,图1-9)

  • 如果可见小分支血管发出,即为真腔;(图1-7C)

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