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《PCI影像应用实战解难手册（AR版）》通过与现代科技相结合，带给您导管室“观战”的直观感受。通读影像，乘风破浪，快速进阶，助您遇见更好的自己。
本书由中国人民解放军总医院陈韵岱教授主编，中国人民解放军总医院心血管病医学部团队合力撰写，将于2020年7月16日CICI大会上召开征询意见稿发布会。征得编辑团队的同意，我们将精选部分术中案例，通过微信平台进行展示，让大家先睹为快！更多精彩期待新书发布！
本期为大家展示的病例为ECMO支持下左主干分叉伴极重度钙化病变处理，术者为解放军总医院心血管病学部周珊珊博士。
病例简介
基本资料：性别、年龄：女性，76岁
现病史：主诉：主因“活动后胸闷10余年，加重20余天”入我院心外科
病史：患者活动后胸闷病史10余年，均在活动后出现胸闷、喘憋、偶伴有出汗，休息可缓解，未予重视，未进行治疗。2019年10月4日患者晚夜间出现胸闷气促，不能平卧，就诊于当地医院，冠脉造影后因病变严未行血运重建治疗，症状未能缓解，为进一步治疗来我院。
既往史：既往有“高血压”病史10年，血压控制尚可。无烟酒史。
专科检查：心电图：II、III、avF Q波形成，T波异常。
超声心动图：下壁节段性室壁运动障碍，EF 45%。
入院后生化检查：血常规：血红蛋白 136g/L，白细胞计数 10.25 ，中性粒细胞 0.626；血生化：肌钙蛋白 0.023ng/ml, CK 127.8U/L ，CK-MB 28.3U/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L，脑利钠肽前体 3916.0pg/ml↑。
入院诊断：冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能III级；高血压II级 很高危
术前影像
右冠造影
手术流程
手术策略：
治疗组就该患者病情进行讨论：1、患者高龄、冠脉三支病变伴极重度钙化，首选外科搭桥，但外科拒绝搭桥， PCI治疗也属高危患者，患者手术难度极高，术中需要使用旋磨、影像学检查等，预计手术时间长，术中随时可能出现病情变化，如无循环支持，无法完成手术；2、患者反复出现急性左心衰，在转运至手术室、搬动及术中均可能出现急性左心衰发作，危及生命；3、患者无明确出血风险，如手术顺利，ECMO带机时间短，出现并发症风险较小；因此治疗组决定在ECMO支持下行高危PCI手术治疗。
根据造影结果，对回旋支和前降支行介入手术：
将7F EBU 3.5指引导管插入到左冠开口，将Runthrough导丝通过前降支病变到达远段；
难题1：回旋支导丝通过困难：另一Runthrough导丝尝试通过回旋支，通过困难。升级导丝，在Finecross微导管支持下分别尝试Fielder XT、ULTIMATEbros 3、Miracle 6、PILOT 150、PILOT 200均未能通过闭塞段，更换为Conquest Pro多次尝试成功通过LCX近端病变达到血管远段；
难题2：导丝通过后微导管、器械跟进困难：沿导丝分别尝试Finecross、Corsair微导管均无法通过LCX近端病变，在Guidezilla辅助下，采用Sappire II PTCA 预扩球囊1.0×10mm、MINI TERK预扩球囊 1.2×8mm和预扩球囊SPRINTER LEGEND 1.25×15mm球囊以10-12atm进行预扩张，Corsair微导管多次旋转推送后通过回旋支病变到达血管远段；
交换旋磨导丝，采用1.5mm和1.75mm磨头进行旋磨，预扩球囊 2.5×15mm和后扩球囊 3.0×12mm再次预扩，造影显示狭窄较前明显减轻；在旋磨过程中患者心率出现明显下降，最低心率到40次/分，但因为有ECMO保驾，给了我们从容不迫处理病变的机会和时间。
交换旋磨导丝到前降支，采用1.75mm磨头对前降支进行旋磨，造影显示狭窄较前减轻；
前降支、回旋支预扩后
回旋支全程钙化，最重处360环形钙化，最小管腔面积3.4，分叉开口处面积3.88，可见环形钙化上出现了裂隙
前降支全程钙化，最重处360环形钙化，最小管腔面积3.66，分叉开口处面积4.73。可见环形钙化上出现了裂隙
前降支近端支架植入
难题3：血管直径差距大。从造影和IVUS上看，左主干末端5.5m，与前降支、回旋支血管直径相差很大，选择什么样的分叉术式也是本例病例的难点，充分讨论后选择了mini V的术式进行。
IVUS检查：支架贴壁良好，前降支最小管腔面积5.56，分叉开口处面积8.56。
回旋支最小管腔面积6.11，分叉开口处面积8.60
Final
术后第2天撤除ECMO，术后第4天拔除IABP和气管插管。1周后出院。随访期间无不适
术后小结：
该病例是一例严重三支病变伴极重度钙化患者，静息状态下反复出现缺血诱导的急性左心衰发作。且手术难度系数高，风险大，术前影像可见严重钙化病变，拟采用旋磨技术，手术时间长，在无循环辅助支持下无法进行PCI治疗。ECMO辅助下能给患者提供充分的术中保障，术中处理LCX过程中出现心率减慢和血压降低，因有ECMO循环的支持，术者能有充分的应变时间，集中处理冠脉病变。即使在充分考虑到困难和问题下，在实际操作时还是会碰到新的困难。在该病例中也是不断遭遇挑战不断克服困难的过程。术后一直随访，患者预后良好，生活质量得到显著改善。