通读影像 | 石宇杰:IVUS及FFR指导下的慢性闭塞加分叉病变介入治疗

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本书由中国人民解放军总医院陈韵岱教授主编,中国人民解放军总医院心血管病医学部团队合力撰写,将于2020年7月16日CICI大会上召开征询意见稿发布会。征得编辑团队的同意,我们将精选部分术中案例,通过微信平台进行展示,让大家先睹为快!更多精彩期待新书发布!

本期为大家展示的病例为IVUS及FFR指导下的慢性闭塞加分叉病变介入治疗,术者为解放军总医院第七医学中心石宇杰教授。


病例简介

基本资料:患者老年男性,主因“劳力后胸痛3年,加重1天“入院。

现病史:3年前出现活动后胸痛,快步走或上三层楼可诱发,呈左胸闷痛,向后背部放射,持续数分钟,休息后可自行缓解。患者于当地医院就诊,诊断为“冠心病,心绞痛”,口服药物治疗。入院前1天,患者休息时无诱因再次发作胸痛,症状较前明显加重,症状持续不缓解,于当地医院就诊,诊断为“急性心肌梗死”,为进一步诊治转入我院。

既往史:既往有高血压病史20余年,高脂血症病史5年。

专科查体:血压155/85mmHg,双肺呼吸音粗,双肺低可及细湿啰音,心率129次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,周围血管征(-),双下肢无水肿。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化型心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能2级(killip分级)、高血压病3级 、很高危组高脂血症


术前冠脉造影

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左主干远段50%局限狭窄,局部可见龛影;前降支近段50-80%狭窄,D1发出后100%闭塞, D1开口80%局限狭窄;回旋支开口50%局限狭窄,钝缘支近段90%弥漫狭窄

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右冠脉中段40%局限狭窄,可见右冠远端至前降支侧枝


手术流程

手术策略:

首先尝试开通前降支慢性闭塞病变,如成功进一步处理左主干及钝缘支病变。对于前降支-D1分叉,尽量采用单支架策略处理,对左主干分叉病变,根据腔内影像结果进一步确定左主干病变的性质及程度以选择治疗策略,尽量采用单支架策略处理。对于前降支慢性闭塞处理,拟行双侧造影进一步确定闭塞段长度及远段血管的走行,腔内影像协助下正向导丝技术。

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双侧造影,可见经后降支-间隔支-前降支侧枝,前降支远段细小,显影欠佳

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图1 经D1行IVUS,可见5点-6点方向有高回声,有血管汇入,考虑为前降支闭塞处纤维帽

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图2 左主干远段可见混合斑块,冠脉内膜不完整,12点-1点方位可见空腔,考虑为斑块破裂

经D1行IVUS检查,确定前降支闭塞段入口位置(图1),前降支近段至开口弥漫斑块,管腔重度狭窄,左主干远段可见混合斑块,冠脉内膜不完整,12点-1点方位可见空腔,考虑为斑块破裂(图2)。

经回旋支行IVUS检查,自钝缘支发处近段可见混合斑块,回旋支开口可见混合斑块,管腔中重度狭窄

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在finecross微导管支撑下,送入Fielder-XTA导丝通过前降支闭塞段到达前降支远段

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图3 球囊扩张LAD闭塞段

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图4 行IVUS检查确定导丝位于LAD远段真腔内

沿导丝分别送入1.25X10mm、2.0X20mm预扩球囊至前降支闭塞段,以8atm-12atm扩张,行IVUS检查确定导丝位于LAD远段真腔内

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图5 于LAD远段置入支架

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图6 于OM置入支架

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图7 于LM远段-LAD置入支架,采用CROSSOVER回旋支术式

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前降支血流恢复

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术后LCX开口较前明显狭窄

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图8 图9 Rewire回旋支,使用非顺应性球囊于LCX开口扩张,并完成对吻扩张

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重复造影,LCX开口较前狭窄减轻,LCX近端中度狭窄,是否应进一步置入支架,拟再次行IVUS进行评估

经OM至LCX开口再次行IVUS检查,示钝缘支支架贴壁良好,回旋支近段可见斑块影,局部重度狭窄,回旋支开口中度狭窄。

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图10 IVUS示LCX近端重度狭窄

LCX近端病变是否需要进一步植入支架治疗,为进一步评估,行FFR检查

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图11 IVUS显示FFR 0.87,决定不予支架植入,药物保守治疗


术后小结:

该病例为左主干真性分叉病变合并前降支慢性闭塞病变,冠脉造影左主干远段可见龛影。对于涉及左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变等高危复杂冠脉病变的介入治疗,腔内影像技术能够协助确定治疗策略、术中精准指导手术操作、术后优化疗效评估。本病例通过IVUS检查明确左主干远段斑块破裂,真性分叉病变,并指导前降支慢性闭塞病变闭塞段入口位置,确保了介入治疗的顺利实施。另外,本病例采用FFR对回旋支病变进行功能学评估,从而减少了支架植入,取得了理想的临床疗效。FFR能够从功能学方面对冠脉进行评估,指导精准介入治疗,是IVUS的有益补充,能够为治疗策略的选择提供更加明确的证据。

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